Chyby screeningu a potřeba zajištění jakosti

• Vyšetření stěru dle  Papanicolaoua “Pap test”  se provádí celosvětově s cílem zjistit nejčasnější stadia rozvoje rakoviny hrdla, u nichž je ošetření  nejúčinnější
• Současné studie doložily , že Pap test zachraňuje mnoho životů.
• Aby byl Pap test efektivní, musí být stěr z hrdla proveden a zpracován správně a analyzován a popsán laboratoří s vysokou mírnou přesnosti.
• Tento modul vysvětluje, jak nastavit a udržet vysoký stupej jakosti v cytologické laboratoři.

Zajištění jakosti je podstatné pro potlačení rizika chyby v cervikální cytologii

Existují tři typy chyb:

1. Chyby v provedení stěru.
2. Chyby ve zpracování stěru.
3. Chyby v interpretaci stěru.

Až 10% nátěrů od žen s  preinvazivním nebo  časně invazivním karcinomem hrdla   nemusí obsahovat abnormální buňky. Pro to jsou tři možná vysvětlení:

Chyby stěru:		Chyby fixace a zpracování		Chyby v hodnocení nátěru
1	Nedostatečný odběr patologické oblasti	1	Buněčná morfologie nezřetelná	1	Ztráta soustředění při screeningu
2	Abnormální buňky se nedostanou z nástroje na sklo	2	nukleocytoplasmatický poměr narušen	2	Habituace – proces při kterém mozek ignoruje opakovaný signál.
3	CIN může být malá a/nebo  vysoko v hrdle mimo dosah nástroje	3	Jaderné kontury a chromatin nejsou dobře viditelné	3	Vyrušení při screeningu – např. telefon
		4	Bledá jádra a nedostatečný cytoplazmatický kontrast	4	Neúplné screenování plochy celého skla
		5	Administrativní chyba ve značení skla	5	Únava ( příliš mnoho skel v jednom dni)
				6	Nedostatečný mikroskop a laboratorní ergonomie
				7	Administrativní chyba v záznamu nálezů

 

Úskalí diagnostiky

Falešně negativní nálezy vznikají , když  cytolog nerozpozná abnormální buňky přítomné v nátěru. Několik studií se zabývalo znaky falešně negativních nátěrů.  Ukázalo se, že riziko falešně negativního nálezu stoupá, pokud nátěry obsahují relativně málo  ( < 50 ) abnormálních buněk.  Bohužel se ale ukázalo, že falešně negativní nálezy vznikají i na nátěrech s vysokým obsahem  abnormálních buněk. Retrospektivní studie žen s invazivním karcinomem prokázaly u řady z nich tři až čtyři falešně negativní nálezy před diagnózou karcinomu. Falešně negativní nálezy jsou zejména závažné oddálením diagnózy a léčby karcinomu.

Falešně pozitivní nálezy vznikají pokud je negativní vzorek interpretován jako obsahující abnormální buňky. Pacientka tak může být vystavena zbytečnému chirurgickému zákroku a úzkosti.

Ŕada stavů může být příčinou falešně pozitivní diagnózy. Tato tzv. Úskalí diagnostiky jsou níže popsána a některá ilustrována.

Úskalí diagnostiky

1. Malé dyskaryotické buňky
2. Folikulární lymfocytární cervicitis
3. CIN3 minibiopsie  ( mikrobiopsie ) nebo  CIN v hloubce žlázek
4. Malé keratinizované buňky
5. Endometrióza , tuboendometrioidní  metaplázie
6. Endometrium dolního segmentu
7. Nezralé metaplastické buňky
8. Histiocyty
9. Radiační změny

Radiační změny : anizonukleóza v tomto trsu dlaždicových buněk je nápadná, ale jaderná struktura je blandní a cytoplazma hojná. Pro interpretaci nálezu je důležité brát v úvahu klinické údaje.

Nezralé metaplastické buňky: mírná  anizonukleóza a hyperchromázie v tomto trsu buněk vedl k  diagnóze  ASCUS . Kolposkopie a cytologické sledování byly negativní.

Nezralé metaplastické buňky: mírná  anizonukleóza a hyperchromázie v tomto trsu buněk vedl k  diagnóze  ASCUS . Kolposkopie a cytologické sledování byly negativní.

Tyto epitelové buňky byly přítomny v nátěru po výkonu u ženy, která podstoupila excizi kličkou (LLETZ) pro CIN3. Byly suspektní z recidivy/rezidua CIN , ale kolposkopie a cytologické sledování byly negativní.  Šlo zřejmě o nezralé metaplastické buňky.

Denzní trs málo diferencovaných maligních buněk z případu  invazivního dlaždicového karcinomu. Velké zvětšení okraje trsu odhalí natěsnaná překrývající se hyperchromní jádra variabilní velikosti a tvaru s abbnormálním chromatinem.

Denzní trs málo diferencovaných maligních buněk z případu  invazivního dlaždicového karcinomu. Velké zvětšení okraje trsu odhalí natěsnaná překrývající se hyperchromní jádra variabilní velikosti a tvaru s abbnormálním chromatinem.

Tento nátěr pochází z invazivního dlaždicového karcinomu. Povšimněte si hojných malých keratinizovaných buněk a také nádorové diatézy. Jinde v nátěru byly těžce dyskaryotické buňky.

POZNÁMKA

Až  45% stěrů od žen s pokročilým invazivním karcinomem  nemusí obsahovat abnormální buňky. Tyto léze jsou často nekrotické a ulcerují; nátěr sestává z krve , polymorfonukleárů a detritu ( tzv. maligní  diatéza) Cytotechnologové mohou  minimalizovat tento problém systematickým hodnocením stěrů z hlediska jejich kvality a konzultovat  kvalitu stěrů s odebírajícími klinickými specialisty.