Histologiczne cechy CIN

• Zmiany architektury nabłonka:
  1. Zamiana prawidłowego na nieprawidłowy nabłonek na całej jego grubości.
  2. Komórki warstw podstawnych zostają zastąpione przez nieprawidłowe niezróżnicowane komórki cechujące się dużym stosunkiem N/C i brakiem polarności. Poziom, do którego te komórki sięgają w nabłonku determinuje stopień CIN.
  3. Nieprawidłowe dojrzewanie i nieprawidłowa straryfikacja nabłonka.
  4. Zwiększona gęstośc komóre w nabłonku (więcej komórek na jednostkę powierzchni).
• Zmiany cytologiczne w nabłonku:
  1. obecność mitoz często patologicznych w wyższych warstwach nabłonka.
  2. Polimorfizm jąder (wielkości i kształtu)
  3. Nadbarwliwośc jąder.

CIN1. Niezróżnicowane nieprawidłowe komórki znajdują się w dolnej 1/3 nabłonka a cechy nieprawidłowego dojrzewania z utratą stratyfikacji w górnych 2/3.	CIN2. Nieprawidłowe komórki wykazują wysoki stosunek N/C i zajmują 2/3 nabłonka. Widoczna jest utrata polaryzacji i mitoza. Pewne cechy nieprawidłowego dojrzewania widoczne są w górnych 2/3.	CIN3. Niezróżnicowane nieprawidłowe komórki wykazujące wysoki stosunek N/C zajmują całą grubość nabłonka. Widoczna jest utrata polaryzacji, polimorfizm i hiperchromazja jąder a także obecność mitoz.

Może wystąpić progresja śródnabłonkowej neoplazji do inwazyjnego raka jeżeli pozostawi się ją bez leczenia

• Ryzyko progresji wzrasta wraz ze stopniem CIN
• Najwyższe ryzyko progresji dla CIN3, najniższe dla CIN1
• Może pozostać bez zmian
• Progresja może trwać 20 lat
• CIN1 może ulegać regresji
• Nie ma ostrej granicy między CIN1/2/3

Dowody, że nie leczony CIN może ulegać progresji do inwazyjnego raka:

• Badania eksperymentalne dostarczyły pośrednich dowodów, że CIN stanowi spektrum postępujących zmian w nabłonku. Prospektywna obserwacja kobiet z nie leczonym CIN wykazała bezpośredio, że CIN jest prekursorem inwazyjnego raka. Poniżej streszczamy wyniki tych badań.
  • Badania eksperymentalne :
    1. Badania autoradiograficzne aktywności proliferacyjnej nabłonka prawidłowego, dysplazji i " raka in situ" wykazały (Richart, 1963), że czas regeneracji nabłonka skraca się wraz ze stopniem zaawansowania zmian w nim stwierdzanych.
    2. Badania cytofotometryczne biopsji z szyjki macicy (Willibanks i wsp.,1967) wykazały, że ilośc DNA w jądrach komórek nabłonka wzrastała wraz ze wzrostem stopnia zaawansowania zmian w nabłonku a odchylenie od normy było największe w "raku in situ".
    3. W badaniach karcynogenezy szyjki macicy u myszy pod wpływem 3,4 benzopirenu wykazano (Rubio i Lagerhof, 1974), że zmiany odpowiadające dysplazji małego stopnia pojawiły się po 2 miesiącach, średniego stopnia po czterech a dużego stopnia, "raka in situ" i raka z mikroinwazją po pięciu miesiącach stosowania karcynogenu.
    4. Dodatkowo interesujących danych w tym zakresie dostarczyły badania cytogenetyczne (Spriggs i wsp.,1971, ultrastrukturalne (Murphy i wsp.,1975 i w hodowli tkanek Richart, 1964).
  • Prospektywne obserwacje u kobiet z CIN
    1. Prospektywne obserwacje u kobiet z CIN Kolposkopowa i cytologiczna obserwacja kobiet z CIN, które nie poddały się leczeniu przez różny okres czasu wykazała, że CIN może ulagac progresji do "raka in situ" i do inwazyjnego raka ale również, że dysplazja może ulegac regresji. Wyniki tych badań nie są całkowicie jednoznaczne gdyż wiele z nich dotyczyło niewielkiej liczby kobiet obserwowanych przez krótki czas.
    2. Uważano, że ryzyko progresji od "raka in situ" do raka inwazyjnego jest bardzo małe Green i Donovan,1970, Green,1974. Jednak Mc Indoe i wsp. kontrolując cytologicznie w Nowej Zelandii kobiety z "rakiem in situ" wykazali, że ryzyko to jest duże. Po 10 latach u 18% kobiet a po 20 latach u 36% rozwinął się inwazyjny rak.
    3. Przedstawione wyniki badań przekonują, że nie leczony CIN może ulegac progresji do inwazyjnego raka ale wykazują również, że CIN może ulegac regresji. Chociaż nie można jednoznacznie ocenic stopnia ryzyka u poszczególnej kobiety klinicyści przyjmują, że szanse na regresję CIN 1 do normy są duże (30%) i raczej są skłonni przyjmowac stanowisko "zaczekamy i zobaczymy"(przynajmniej przez 6 miesięcy) gdy CIN 1 jest rozpoznany cytologicznie.

Author	Study Group	Outcome
Fox (1967)	278 kobiet z dysplazją małego stopnia obserwowanych przez 11 lat bez wykonania biopsji.	Zmiana uległa regresji do normy w 31%. Zmiana pozostała bez zmian (bez progresji) w 9%. Zmiana uległa progresji do wyższego stopnia w 60%, w tym jeden przypadek mikroinwazji i jeden inwazyjnego raka.
Richart & Barron (1969)	557 kobiet z dysplazją obserwowanych za pomocą kolposkopii, kolpomikroskopii i cytologii przez 10 lat	Odsetek progresji wszystkich stopni dysplazji do raka in situ wynosił 80%.
Kinlen and Spriggs (1978)	Obserwacja 52 kobiet w Wielkiej Brytanii z nieprawidłowym wynikiem badania cytologicznego (Pap IV lub V), które nie zgłosiły się na leczenie przez przynajmniej 5.2 lat po ustaleniu rozpoznania cytologicznego.	Powtórzony rozmaz był prawidłowy w 37%. Carcinoma in situ stwierdzono w biopsji w 38%. Mikroinwazję stwierdzono w biopsji w 6%. Inwazyjnego raka stwierdzono w biopsji w 19%.
Nasiell et al (1986)	555 kobiet z dysplazją małego stopnia obserwowanych bez biopsji przez 12 lat.	Zmiana uległa regresji w 62%. Zmiana pozostała w stanie niezmienionym w 22%. Zmiana uległa progresji do carcinoma in situ lub większego stopnia zaawansowania w 16% (w tym 2 przypadki inwazyjnego raka)
Mc Indoe et al (1984)	948 kobiet z potwierdzonym histologicznie rozpoznaniem carcinoma in situ obserwowanych tylko za pomocą cytologii przez 5 do 28 lat.	U 22% z 131 kobiet, które nadal miały rozmazy nieprawidłowe rozwinął się inwazyjny rak. U 1,5% z 817 kobiet, które miały prawidłowy rozmaz cytologiczny po wykonaniu biopsji, rozwinął się rak.