Rak szyjki macicy: Epidemiologia, etiologia, patogeneza i główne typy histologiczne
| Epidemiologia |
| Obraz kliniczny |
| Histologiczne typy raka szyjki macicy |
| Rak szyjki macicy jako proces wielostopniowy |
| Cechy histologiczne CIN i adenocarcinoma in situ |
| Czynniki ryzyka raka szyjki macicy |
Rak szyjki macicy jako choroba wielostopniowa
Koncepcja raka szyjki macicy jako choroby wielostopniowej powstała na początku XX wieku |
Uważa się, że większość inwazyjnych raków płaskonabłonkowych szyjki macicy poprzedzona jast okresem choroby przedinwazyjnym, w którym komórki nowotworowe rosną tylko w nabłonku szyjki.
Etap choroby, na którym komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego zastąpione zostają przez komórki nowotworowe nazywamy neoplazją śródnabłonkową szyjki macicy (ang. CIN - cervical intraepithelial neoplasia). CIN może ulegac progresji do inwazyjnego raka w różnym okresie czasu, może to być nawet 15-20 lat. Można zapobiec wystąpieniu inwazyjnego raka przez rozpoznanie i odpowiednie leczenie CIN.Niekiedy można rozpoznać raka płaskonabłonkowego z mikroinwazją, który jest stadium pośrednim między CIN i rakiem inwazyjnym. Na tym etapie pojedyncze komórki nowotworowe lub małe ich grupy widoczne są pod błoną podstawną nabłonka zawierającego CIN. Wraz z progresją zmiany nowotworowej, języki zbudowane z komórek nowotworowych wnikają (naciekają) z nabłonka do podścieliska. Rak może naciekac lokalnie na dużym obszarze i w końcu nacieka naczynia krwionośne i limfotyczne co prowadzi do przerzutów.
Histologicznie można również rozpoznać gruczolakoraka na etapie przedinwazyjnym (in situ) tzn. neoplazję śródnabłonkową gruczołową szyjki macicy (CGIN - ang. cervical glandular intraepithelial neoplasia). Gruczolakorak z mikroinwazją prwdopodobnie istnieje ale kryteria histologiczne do jego rozpoznania nie są jednoznacznie zdefiniowane
Na rycinie poniżej przedstawiono stadia rozwoju raka płaskonabłonkowego szyjki macicy począwszy od prawidlowego nabłonka przez CIN 1, CIN2 i CIN 3, mikroinwazję aż do inwazyjnego raka. większość raków prawdopodobnie powstaje w ten sposób chociaż opisano inwazyjne raki powstałe bezpośrednio z CIN 1.
Zmiany przedinwazyjne: terminologia WHO i CIN
Koncepcja raka szyjki macicy jako choroby rozwijającej się wielostopniowo zasygnalizowana została przez Rubina (1910), który opisał histologiczne zmiany w nabłonku szyjki, które uważał za prekursorowe w stosunku do inwazyjnego raka szyjki. Zostały one następnie opisane jako "rak in siu" aby podkreślic ich potencjał przemiany w inwazyjnego raka. Następnie patolodzy opisali różne atypowe zmiany w nabłonku szyjki ale nie było pewności co do ich potencjału przemiany złośliwej. W 1953 r. Reagan wprowadził termin "dysplazja" dla określenia zmian o mniejszym stopniu odchylenia od normy niż rak "in situ". W zależności od tego jaki odsetek grubości nabłonka zajmowały te zmiany podzielono dysplazję na małego, średniego i dużego stopnia.
W 1975 WHO zalecała stosowanie określenia "carcinoma in situ" dla zmian, w których całą grubość nabłonka zajmowały niezróżnicowane komórki nowotworowe a termin "dysplazja" miał być zarezerwowany dla zmian, w których tylko część grubości nabłonka zajmowały niezróżnicowane komórki nowotworowe. Uważano wtedy, że dysplazja jest zmianą różną od "raka in situ", nie ma potencjału przemiany złośliwej i nie wymaga leczenia. Ten punkt widzenia zakwestionował Richart, który wprowadził termin: Neoplazja Sródnabłonkowa Szyjki Macicy (ang. Cervical Intraepithelial Neoplasia - CIN) w rozumieniu, że poszczególne stopnie dysplazji i "rak in situ". są to różne etapy tego samego procesu neoplazji wewnątrznabłonkowej.
Wyróżniamy obecnie trzy stopnie CIN: CIN 1 (odpowiada dysplazji małego stopnia), CIN 2 (odpowiada dysplazji średniego stopnia), CIN 3 (odpowiada dysplazji dużego stopnia i "rakowi in situ". Ryzyko progresji do inwazyjnego raka rośnie wraz ze wzrostem stopnia CIN. Tak więc, ryzyko to jest największe u kobiet z CIN 3 a najmniejsze z CIN 1.
Zarówno terminologia WHO jak i CIN są obecnie używane przez patologów. W systemie Bethesda wprowadzono terminy LSIL i HSIL na oznaczenie zmian typu CIN w rozmazach cytologicznych. patrz dyskusja w module cytologicznym). Tabela poniżej wyjaśnia ekwiwalentną terminologię.
WHO terminology |
CIN terminology |
TBS terminology |
Mild dysplasia |
CIN1 |
Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) |
Moderate dysplasia |
CIN2 |
High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) |
Severe dysplasia |
CIN3 |
|
Carcinoma in situ |
CIN3 |
|
Microinvasive squamous carcinoma |
Microinvasive squamous carcinoma |
|
Invasive squamous carcinoma |
Invasive squamous carcinoma |
