Asociace lidských papilomavirů a cervikálního karcinomu

I když Pap test je ověřen jako cenný nástroj v prevenci cervikálního karcinomu, analýza cervikálních nátěrů je pracný postup, který mohou provádět pouze školení cytotechnologové. Hodnocení je navíc subjektivní a ohroženo diagnostickou chybou. Objektivní test založený na detekci HPV DNA vysokého rizika se jeví jako praktická alternativa.

Testování HPV DNA je indikováno ve třech situacích

• jako primární screeningový test
• jako doplněk k cytologii
• po ošetření prekancerózy jako “test vyléčení”

Hybrid capture pro primární screening

HPV infekce je běžná sexuálně přenosná choroba. Studie prevalence HPV u sexuálně aktivních žen pomocí Hybrid Capture 2(HC2 nebo metod založených na PCR prokázaly, že celoživotní riziko infekce je 70%. Většina žen se infikuje před 30. Rokem věku a většina infekcí je přechodných bez rizika vzniku cervikálního karcinomu. Pouze menšina žen vyvine perzistuijící infekci s rizikem rozvoje malignity na hrdle. Proto je primární screening HPVDNA cílen na starší ženy, u nichž je  větší pravděpodobnost perzistující infekce a rizika následné malignity

Several studies have compared the sensitivity and specificity of HPVDNA screening with cervical cytology and colposcopy in women at risk of cervical cancer. A review of 14 such studies by Franco (Franco EL, 2003, J Nat Cancer Inst monograph 31) and a large study in the UK by Cuzick et al  (Lancet 2003: 362;1871-1876) showed that HPVDNA testing was more sensitive but less specific than cytology in detecting women at risk. Of cervical cancer. A negative HPVDNA test was shown to have a very high negative predictive values ranging from 97% to 100%  (ie the likelihood of the woman having cancer was very low indeed). As a result of these studies, two different approaches to cervical cancer screening using HPVDNA as a primary test have been advocated

První postup doporučuje kombinaci  HPVDNA testu a cytologie pro primární screening starších žen (nad 30 let věku). Výhodou je vysoká protektivita testu. Ženy negativní v obou vyšetřeních - HPVDNA testu a Pap testu - mají dvojité potvrzení negativního nálezu.Vyšší vstupní náklady dvojího testu se kompenzují sníženým počtem následných vyšetření.

Alternativu představuje dvoukrokové vyšetření žen nad 30 let. Začíná screeningem HPVDNA. Cytologie  následuje pouze u  HPVDNA positivních. Další vyšetřování pouze v případě obou testů pozitivních. 

Velkým problémem HPVDNA testování je nízká specificita pro CIN a cervikální karcinom. Zatím není jasné schema pro postup u žen s pozitivním HPVDNA testem a  negativní cytologií. Měly by být pozorněji sledovány, protože riziko CIN je u nich zvýšeno. Castle et al (Cancer 2002:95;2145-2151) zjistili, že 15% ze 2000 žen s pozitivním  HPVDNA testem a negativní cytologií  vyvinulo závažnou cervikální lézi v průběhu pětiletého období. Zvýšením prahu pro pozitivitu HPVDNA testu by mohlo být redukováno riziko falešné pozitivity.

HPVDNA testování jako dodatek k cytologii
 
Problémovou oblastí cervikální cytologie je postup u žen s ASCUS (borderline lézemi) nebo  LSIL. Několik studií prokázalo, že ženy s ASCUS mohou mít ve skutečnosti závažnoui cervikální lézi (CIN2 a horší). Metoda  ALTS, koordinovaná z National Institute of Cancer (Acta Cytologica 2002:44;726-742) v r. 2000 byla velká multicentrická studie cílená na metody dalšího postupu u žen s ASCUS nebo LSIL.  Uvažované další postupy zahrnovaly

• Okamžitou kolposkopii pro všechny
• HPV test a kolposkopii, pokud bude pozitivní
• Opakovanou cytologii a kolposkopii v případě H SIL.

Tato studie zjistila, že  HPV testování nemělo význam v postupu u žen s  LSIL. Americká společnost pro kolposkopii a cervikální patologii  (ASCCP) doporučuje kolposkopii u všech žen s L SIL spíše než HPV testování.

Studie rovněž ukázala, že přibližně polovina žen s ASCUS byla HPVDNA positivní a byly poslány na kolposkopii. Pouze zhruba čtvrtina žen s ASCUS a HPV positivitou měla CIN2/CIN3. Specificita HPV DNA testů v kategorii ASCUS je tudíž nízká.

Sjednocené postupy pro pacientky s ASCUS formulované pod gescí  ASCCP obsahují opakovanou cytologii, okamžitou kolposkopii a HPV test jako možnosti. V případě LBC jako vstupní metody Pap testu je metodou volby reflexní HPV test z reziduální tekutiny. Vylučuje nutnost další návštěvy v ordinaci.

HPVDNA test jako následné vyšetření po provedeném výkonu “ test vyléčení”

Ženy, které měly CIN II nebo CIN3 a ablační léčbu nebo konizaci, by měly být pečlivě sledovány po dobu minimálně 5 let po ošetření. I když cca 90% žen je vyléčeno, zbylé mají riziko recidivy CIN a rozvoje cervikálního karcinomu.  (Soutter et al Lancet1997: 349 ; 978-980) . Sledování většinou zahrnuje kolposkopii a cytologii v 6měsíčním intervalu  první rok, následně v ročních intervalech cytoloogii a /nebo kolposkopii po zbylých pět let. Poté (alespoň ve Velké Británii) se pacientka vrací do normálního screeningového programu, t.j. Pap test v tří – nebo pětiletém intervalu.

HPVDNA testing has been investigated as a predictor of residual or recurrent disease in these women. Several authors have evaluated this approach with variable results. Lorincz analysed the results of 10 studies of HPV testing post treatment and reported a combined sensitivity, specificity and negative predictive value of 96.5%, 77.3% and 98%. Paraskevaidis  et al (ObstetGynecol 2001 : 98; 833-836) reported on 11 other studies of HPV testing post treatment and found that the sensitivity of HPV testing reached 100% in four studies but only 47-67% in two. In view of the conflicting results further studies of the value of HPV testing as a marker of successful treatment are indicated.

Shrnutí

I když HPV test sám o sobě je citlivý pro detekci CIN na cervixu, není dostatečně specifický pro praktické využití v cervikálním screeningu. Význam pozitivního výsledku HPVDNA testu bez nálezu léze není zatím objasněn a může být zdrojem zbytečných obav u nositelek viru s normálním nálezem na cervixu. Role HPVDNA testu v třídění žen s ASCUS nebo LSIL je zatím rovněž kontroverzní obdobně jako  HPVDNA test u žen ošetřených pro CIN2/3.

(Další literatura:   Denny and Wright in  Best Practice and Research in Clinical Obstetrics and  Gynaecology2005  vol 19 , no4,  pp 501 - 515 Also available on line at http://www.sciencedirect.com).