MIĘDZYBŁONIAK ZŁOŚLIWY

Jest to częsty nowotwór opłucnej,  rzadszy w otrzewnej. Występuje w związku ekspozycją na azbest. Rośnie na błonach surowiczych w postaci licznych guzków i zgrubień. U większości chorych płyn obecny jest już w czasie pierwszej wizyty u lekarza Często jest to płyn krwisty lub ma kolor i konsystencję miodu.   

Objawy kliniczne międzybłoniaka

• Ekspozycja na azbest w wywiadzie
• Uporczywy płyn w opłucnej
• Bóle klatki piersiowej
• Duszność
• Pogrubienie opłucnej

Klasyfikacja histologiczna

• Nabłonkowopodobny
• Mięsakowaty
• Mieszany (dwufazowy)

Typ nabłonkowopodobny, który występuje najczęściej ma szereg podtypów: tubularny, brodawkowaty, drobnotorbielkowy, lity, gruczolakowaty, doczesno- podobny, pleomorficzny, jasnokomórkowy i drobnokomórkowy. Znany jest także wariant  desmoplastyczny międzybłoniaka.

Diagnostyczne cechy cytologiczne

• Duże grupy komórek z pozazębianymi brzegami
• Cytomegalia
• Okrągłe jądra umiejscowione centralnie
• Wyraźnie widoczne  jąderka
• Komórki dwu- i wielojądrowe
• Gęsta cytoplazma z „halo” na obwodzie
• Prawidłowy N/C
• „Okienka”

W przypadkach międzybłoniaka typu nabłonkowo podobnego, w rozmazach z płynu najczęściej widoczne są duże grupy komórek (nawet do kilkuset ), niekiedy rozgałęziające się. Morfologicznie komórki nowotworowe przypominają komórki międzybłonka, wykazują niewielką atypię ale w większości przypadków są większe. W preparatach z bloczków parafinowych widać duże, lite gniazda komórek nowotworowych chociaż mogą one zawierać kolagenowy lub mukopolisacharydowy rdzeń, rzadziej komórki tworzą światła (gruczołowe).

W niektórych przypadkach obraz cytologiczny jest inny, komórek jest niewiele i są to zwykle tylko limfocyty. Niekiedy komórki nowotworowe są raczej rozproszone niż w grupach.

Rzadkie cechy cytologiczne

• Głównie komórki izolowane
• Tylko limfocyty
• Komórki nowotworowe wśród dużej liczby limfocytów i makrofagów
• Ciałka psammomatyczne
• Wodniczki w cytoplazmie

Główne problemy diagnostyki różnicowej w międzybłoniaku

• Reaktywna hiperplazja mezotelialna vs międzybłoniak nabłonkowo podobny
• Zapalenie opłucnej z włóknieniem vs międzybłoniak desmoplastyczny
• Międzybłoniak nabłonkowopodobny vs przerzuty raka

Differential diagnosis

• Reactive mesothelial cells
• Metastatic tumors
  • Adenocarcinoma
  • Squamous cell carcinoma
  • Epithelioid hemangioendothelioma

Major differential problems in mesothelioma

• Reactive mesothelial hyperplasia vs. epithelioid mesothelioma
• Fibrous pleuritis vs. desmoplastic mesothelioma
• Epithelioid mesothelioma vs. secondary carcinoma

Reaktywne vs nowotworowe komórki międzybłonka

• Komórkowość
• Częstość występowania komórek wielojądrowych
• Rozmiary dużych jąderek
• Średnie rozmiary komórek
• N/C
• Błona jądrowa
• Wpuklenia cytoplazmy w głąb jądra
• Zabarwienie cytoplazmy
• Gniazda komórek vs rozproszone pojedyncze komórki
• Zawartość glikogenu
• Tło

 

Pułapki

• Zastanów się czy oceniana komórka międzybłonka jest atypową czy złośliwą
• Stosuj większość kryteriów oceny nie tylko kilka
• Rzadko kiedy wszystkie kryteria będą spełnione
• Uważaj na rozmazy ubogo komórkowe
• Przekonaj się czy gniazda komórek są trójwymiarowe
• Sprawdź PAS dodatnie inkluzje

 

Trafność rozpoznań międzybłoniaka można zwiększyć przez zastosowanie metod dodatkowych takich jak analiza cytogenetyczna, która ma dużą czułość i specyficzność i wykrywa klonalne cytogenetyczne zaburzenia wskazujace na zmiany złośliwe, lub FISH na preparatach z cytologii fazy płynnej.

Międzybłoniaka trudno odróżnić od gruczolakoraka szczególnie gdy komórki mają wodniczki w cytoplazmie. W międzybłoniaku zwykle widać całe spektrum postaci przejściowych komórek poczynając od zwykłych komórek międzybłonka . Tego nie ma w gruczolakoraku. Komórki międzybłonka często oddzielone są „okienkami”. W preparatach z bloczków parafinowych, w gniazdach komórek nowotworowych częściej występują rdzenie z kolagenu i komórek podścieliska w międzybłoniaku niż w gruczolakoraku. W tym ostatnim komórki nowotworowe tworzą obrączkowate struktury z pustymi rdzeniami w środku. Gniazda komórek międzybłoniaka mają raczej pozazębiane brzegi a nie gładkie obrysy. Jednak na podstawie analizy cech morfologicznych nie zawsze można postawić jednoznaczne rozpoznanie. Można je postawić w oparciu o wyniki badań histochemicznych i immunohistochemicznych.

Komórki pierwotnych nowotworów pochodzenia naczyniowego takich jak angiosarcoma, haemangioendothelioma i szczególnie jego postaci epitelioidnej (nabłonkopodobnej) mogą przypominać międzybłoniaka. Wykazują one pozytywny odczyn na obecność markerów naczyniowych (CD31,CD34) i negatywny na obecność kalretyniny i WT1.

72	calretinin 73	CK 5/6 74	EMA 75

BerEP4 (76)	AUA 77	CD15 (78)	CEA 79