Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας: επιδημιολογία, αιτιολογία, παθογένεση και κύριοι ιστολογικοί τύποι.
Η έννοια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ως πολυσταδιακή νόσος.
Η σχηματισμός της έννοιας του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ως πολυσταδιακή νόσος τοποθετείται χρονικά στις αρχές του 20ου αιώνα. |
Είναι ευρέως αποδεκτό ότι στα περισσότερα από τα διηθητικά πλακώδη καρκινώματα του τραχήλου της μήτρας έχει προηγηθεί ένα ασυμπτωματικό προδιηθητικό στάδιο της νόσου, στο οποίο τα προκαρκινικά κύτταρα περιορίζονται στο επιθήλιο του τραχήλου. Σε αυτό το στάδιο, τα φυσιολογικά πλακώδη κύτταρα του τραχήλου αντικαθίστανται από μη φυσιολογικό επιθήλιο που αποτελείται από νεοπλασματικά κύτταρα. Αυτό το πρόωρο στάδιο της νόσου ονομάζεται τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN). Εάν δεv διαγνωσθεί και δεν θεραπευτεί, πολυάριθμες μελέτες έχουν δείξει ότι η τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN) θα εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνο. Το χρονικό διάστημα για την εξέλιξη της τραχηλικής ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας σε διηθητικό πλακώδες καρκίνωμα ποικίλλει από 15 έως 20 χρόνια. Υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι ο διηθητικός καρκίνος μπορεί να προληφθεί με την διάγνωση και την θεραπεία του προδιηθητικού καρκίνου.
Ιστολογικές μελέτες του τραχηλικού επιθηλίου στις γυναίκες με πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας έχουν δείξει ότι περιστασιακά ένα ενδιάμεσο στάδιο στην ανάπτυξη του διηθητικού καρκίνου μπορεί να αναγνωριστεί. Αυτό ονομάζεται μικροδιηθητικό στάδιο του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας. Σε αυτό το στάδιο απομονωμένα νεοπλασματικά κύτταρα ή μικρές ομάδες νεοπλασματικών κυττάρων μπορεί να εντοπιστούν βαθιά στην βασική μεμβράνη, η οποία είναι το όριο της ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας. Αυτά τα κύτταρα θεωρούνται η πιο πρόωρη απόδειξη της διήθησης. Καθώς ο όγκος οδεύει προς το διηθητικό στάδιο, «γλώσσες» καρκινικών κυττάρων προεκβάλλουν από το επιθήλιο του τραχήλου, βαθιά στο υπόστρωμα. Ο όγκος μπορεί να διηθεί τοπικά και να επεκτείνεται, αλλά ενίοτε διηθεί αιμοφόρα αγγεία και λεμφαγγεία οδηγώντας σε μεταστάσεις.
Το προδιηθητικό στάδιο του αδενοκαρκινώματος μπορεί επίσης να αναγνωριστεί ιστολογικά και ονομάζεται αδενοκαρκίνωμα in situ ή τραχηλική αδενική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CGIN). Το μικροδιηθητικό στάδιο του αδενοκαρκινώματος, αν και πιθανότατα υπάρχει, δεν είναι ξεκάθαρα καθορισμένη ιστολογική οντότητα.Παρακάτω παρουσιάζεται μία γραφική αναπαράσταση των σταδίων της ανάπτυξης του πλακώδους καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και δείχνει την εξέλιξη από το φυσιολογικό επιθήλιο, μέσω του CIN1, CIN2 και CIN3, στον μικροδιηθητικό και διηθητικό καρκίνο. Είναι πιθανό ότι οι περισσότεροι καρκίνοι περνούν από αυτά τα στάδιο αν και υπάρχουν αναφορές για καρκίνους που αναπτύχθηκαν de novo, κατ’ ευθείαν από μία εστία CIN1.
-
Προδιηθητικές αλλοιώσεις: WHO και CIN ορολογία
Η έννοια του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας ως πολυσταδιακή νόσος τοποθετείται χρονικά στις αρχές του 20ου αιώνα, όταν ο Rubin (1910) περιέγραψε τις ιστολογικές αλλαγές στο επιθήλιο του τραχήλου της μήτρας τις οποίες πίστευε ότι ήταν πρόδρομοι του διηθητικού πλακώδους καρκινώματος. Παρατήρησε ότι τα μη φυσιολογικά κύτταρα του πλακώδους επιθηλίου του τραχήλου ήταν παρόμοια με τα κύτταρα του διηθητικού καρκίνου. Αυτές οι αλλοιώσεις συνεπώς περιγράφηκαν ως «καρκίνωμα in situ» για να τονιστεί η δυνατότητα εξέλιξης σε καρκίνο αυτών των αλλοιώσεων. Τα επόμενα χρόνια οι παθολόγοι περιέγραψαν ένα μεγάλο εύρος πλακώδους ατυπίας στο επιθήλιο του τραχήλου της μήτρας, αλλά υπήρχε κάποια αβεβαιότητα για την δυνατότητα εξέλιξης προς κακοήθεια αυτών των αλλοιώσεων. Ο όρος «δυσπλασία» εισήχθη από τον Reagan et al (1953) για να περιγράψει τους μικρότερους βαθμούς ατυπίας. Οι δυσπλασίες διακρίθηκαν σε ήπια, μέτρια και σοβαρή. Η διάκριση αυτή εξαρτάται από την αναλογία του πάχους του τραχηλικού επιθηλίου που καταλαμβάνεται από νεοπλασματικά κύτταρα.
Το 1975 η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (WHO) πρότεινε να χρησιμοποιείται ο όρος «καρκίνωμα in situ» για να περιγράψει αυτές τις αλλοιώσεις στις οποίες όλο το πάχος του επιθηλίου έχει αντικατασταθεί από αδιαφοροποίητα νεοπλασματικά κύτταρα. Η WHO επίσης πρότεινε να χρησιμοποιείται ο όρος «δυσπλασία» για τις νεοπλασματικές αλλοιώσεις του τραχήλου στις οποίες μόνο μέρος του πάχους του επιθηλίου έχει αντικατασταθεί από αδιαφοροποίητα νεοπλασματικά κύτταρα. Ήταν ευρέως αποδεκτό τότε ότι η δυσπλασία ήταν παθολογική κατάσταση που ήταν κλινικά διακριτή από το καρκίνωμα in situ, και δεν είχε δυνατότητα εξέλιξης προς κακοήθεια: επιπλέον ότι οι δυσπλασίες δεν χρειάζονταν θεραπεία.
Αυτή η υπόθεση αμφισβητήθηκε από τον Richart ο οποίος στην συνέχεια εισήγαγε την έννοια ότι ή ήπια, η μέτρια και η σοβαρή δυσπλασία καθώς και το καρκίνωμα in situ είναι συνεχόμενες, και η μια αλλοίωση εξελίσσεται στην επόμενη. Εισήγαγε τον όρο Tραχηλική Eνδοεπιθηλιακή Νεοπλασία (CIN) ως διακριτικό όρο που ενσωματώνει όλους τους βαθμούς δυσπλασίας συμπεριλαμβανομένου του καρκινώματος in situ.
Τρεις βαθμοί CIN αναγνωρίζονται πλέον: o CIN1 ανταποκρίνεται στην ήπια δυσπλασία, ο CIN2 ανταποκρίνεται στην μέτρια δυσπλασία, και ο CIN3 ανταποκρίνεται στην σοβαρή δυσπλασία και το καρκίνωμα in situ. Προοπτικές μελέτες υπέδειξαν ότι ο κίνδυνος της εξέλιξης του CIN σε διηθητικό καρκίνο αυξάνεται με τον βαθμό της CIN αλλοίωσης. Έτσι η πιθανότητα της εξέλιξης είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες με CIN3 και μικρότερη σε γυναίκες με CIN1.
Η ορολογία της WHO καθώς και η CIN ορολογία χρησιμοποιούνται σήμερα από τους παθολογοανατόμους για να περιγράψουν το προδιηθητικό πλακώδες καρκίνωμα. Το σύστημα Bethesda (TBS) έχει εισάγει τους όρους HSIL και LSIL για να περιγράψει τις CIN αλλοιώσεις. Αυτές περιγράφονται στο κεφάλαιο της κυτταρολογίας. Η ισοδύναμη ορολογία φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.
WHO terminology |
CIN terminology |
TBS terminology |
Mild dysplasia |
CIN1 |
Low grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) |
Moderate dysplasia |
CIN2 |
High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) |
Severe dysplasia |
CIN3 |
|
Carcinoma in situ |
CIN3 |
|
Microinvasive squamous carcinoma |
Microinvasive squamous carcinoma |
|
Invasive squamous carcinoma |
Invasive squamous carcinoma |
