Pochwa

Pochwa to rodzaj przewodu długości około 7 cm, zbudowanego z tkanki łącznej i mięśniowej, który łączy przedsionek pochwy z szyjką macicy i przez kanał szyjki z jamą macicy. Pochwa stanowi więc połączenie pomiędzy trzonem macicy, a środowiskiem zewnętrznym. W trakcie porodu pochwa ulega znacznemu poszerzeniu i wydłużeniu. Górny koniec pochwy otacza 2/3 dolne szyjki macicy tworząc sklepienia: tylne, przednie i boczne. Pochwa pokryta jest nabłonkiem wielowarstwowym płaskim nierogowaciejącym, którego grubość i budowa zmienia się w ciągu życia. U dziewcząt przed okresem pokwitania i u kobiet po menopauzie nabłonek jest cienki i zbudowany z warstwy podstawnej i kilku warstw komórek przypodstawnych. Taki cienki i atroficzny nabłonek jest podatny na zakażenia i często wykazuje zmiany zwyrodnieniowe lub zapalne związane z niespecyficznym zapaleniem pochwy. W okresie rozrodczym nabłonek pochwy wykazuje zmiany związane z fazą cyklu miesiączkowego, co manifestuje się zwiększoną aktywnością mitotyczną komórek warstwy podstawnej. W fazie proliferacyjnej, pod wpływem estrogenów nabłonek ulega pogrubieniu oraz wzrasta liczba warstw. Dojrzałe komórki nabłonkowe warstwy powierzchownej są duże, przypłaszczone, o kanciastych obrysach i zawierają małe (< 4 um), piknotyczne jądro o zagęszczonej chromatynie. W fazie sekrecji stwierdza się pogrubienie warstwy pośredniej, a komórki tej warstwy zawierają duże ilości glikogenu. Degradacja glikogenu przez pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus), które są komensalami pochwy, warunkuje niskie pH pochwy, co hamuje rozwój innych infekcji bakteryjnych lub grzybiczych np. Candida albicans.

Cytologia hormonalna

Nabłonek wielowarstwowy pochwy jest bardziej wrażliwy na zmiany hormonalne niż nabłonek wielowarstwowy płaski szyjki macicy. Rozmazy cytologiczne z pochwy mogą być pomocne do oceny stanu hormonalnego pacjentki i momentu owulacji. Na podstawie tych rozmazów można rozpoznać zmiany typowe dla okresu poprodowego i pomenopauzalnego. Zastosowanie cytologii hormonalnej w praktyce klinicznej jest ograniczone z powodów podanych poniżej.

Znaczenie cytologii hormonalnej w praktyce klinicznej. Do oceny cytologicznej komórki powinny być delikatnie zeskrobane z nabłonka 1/3 górnej części pochwy. Ta część pochwy powstaje z przewodów Mullera i dlatego jest najbardziej wrażliwa na wpływy hormonalne. Pomimo to charakterystyczny obraz cytologiczny występuje dopiero po kilku dniach od ekspozycji na estrogeny lub progesteron. Chociaż nabłonek pochwy jest najbardziej wrażliwy na estrogeny i progesteron to wykazuje on także wrażliwość na androgeny, glikokortykoidy i tyroksynę. Nabłonek ten także wykazuje zmiany w odpowiedzi na stosowanie pochodnych naparstnicy, leków przeciwnowotworowych, doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonoterapii zastępczej. W zawiązku z tym przed postawieniem rozpoznania ważny jest dokładnie zebrany wywiad z pacjentką uwzględniający wywiad miesiączkowy jak i ekspozycję na egzogenne estrogeny (występujące m.in. w kremach do twarzy). Przewlekłe zapalenia lub zakażenia mogą prowadzić do proliferacji komórek nabłonka. Przykładowo zakażenie Trichomonas vaginalis jest związane z występowaniem obrazu dojrzałej proliferacji. U kobiet z wypadaniem macicy można stwierdzić hiperkeratozę nabłonka. Rozmazy, w których stwierdza się cechy zapalenia, zmiany po radioterapii, hiperkeratozę albo specyficzne zapalenie nie nadają się do oceny stanu hormonalnego. Rozmazy z szyjki macicy nie powinny być używane do oceny hormonalnej, z uwagi na obecność komórek metaplastycznych i zmian związanych z zakażeniem, które mogą być zródłem fałszywych wyników. W przeszłości sądzono, że cytologia hormonalna może być stosowana do wykrywania zagrożenia spontanicznym poronieniem lub oceny ciąży donoszonej. Obecnie wiadomo, że w tych stanach ważniejsze są badania biochemiczne i metody obrazowe. Celem oceny momentu owulacji niezbędne jest sekwencyjne pobieranie rozmazów.

Dojrzały nabłonek wielowarstwowy płaski pochwy składa się z 18-20 warstw komórek, które umownie można podzielic na trzy strefy:

• strefa powierzchowna
• strefa pośrednia
• strefa podstawna

Pod wpływem estrogenów nabłonek wielowarstwowy płaski pochwy proliferuje osiągając swoją maksymalną grubość, strefa powierzchowna zbudowana jest z dużych (średnicy 30-40 um), kanciastych łusek, które zawierają piknotyczne, pozbawione typowej struktury chromatyny jądro o średnicy 2-3 um. Takie komórki dominują w środku cyklu miesiączkowego.

Pod wpływem progesteronu nabłonek pochwy ulega pogrubieniu, ale proliferacja jest ograniczona tylko do komórek strefy pośredniej. W rozmazach stwierdza się duże komórki (średnicy 20-30 um), o kształcie łódkowatym, obfitej bazofilnej cytoplazmie, zawierające znaczne ilości glikogenu; jądra są pęcherzykowe o delikatnej strukturze chromatyny. Te komórki zwane komórkami łódkowatymi stanowią zasadniczy element rozmazów w drugiej fazie cyklu miesiączkowego. W przypadkach przedłużonego uwalniania progesteronu (np. w ciąży), komórki łódkowate mają intensywnie zabarwione brzegi cytoplazmy i tworzą gęste skupiska. Pałeczki kwasu mlekowego katabolizują glikogen zawarty w cytoplazmie tych komórek prowadząc do ich degradacji, co manifestuje się obecnością w rozmazie nagich jąder komórkowych oraz fragmentów cytoplazmy.

W przypadku braku stymulacji hormonalnej tj. przed pokwitaniem, po porodzie, po menopauzie nabłonek pochwy jest cienki i zawiera tylko kilka warstw. Po menopauzie rozmaz wykazuje zmiany zanikowe w pochwie i zawiera małe (10 um), okrągłe, podatne na uszkodzenie komórki przypodstawne. Komórki te mogą występować pojedynczo albo w dużych płatach. Zwykle posiadają one duże jądro, które zajmuje około 1/3 powierzchni komórki i delikatną bazofilną cytoplazmę. Jądra komórkowe mogą być także piknotyczne albo rozfragmentowane (karyorrhexis), albo prezentować cechy zakażenia. U kobiet karmiących lub po porodzie komórki przypodstawne wykazują obecność glikogenu. Podobny obraz można spotkać w przypadkach guzów jajnika przebiegających z objawami wirylizacji lub u chorych stosujących testosteron (np. w leczeniu lichen sclerosus).

W rozmazie z pochwy u noworodka można stwierdzić cechy proliferacji komórek nabłonka, które związane są z wewnątrzłonowym transportem hormonów matki przez łożysko do organizmu płodu. Zmiany te są przejściowe i zastępowane przez zmiany atroficzne.