Zmiany pęcherzykowe cytologicznie podejrzane
Diagnostyczne cechy cytologiczne
- rozmaz bogatokomórkowy
- dominujące układy drobnopęcherzykowe lub beleczkowe
- stłoczone i nakładające się komórki
- zmiany komórkowe (mała atypia, jednolite powiększenie)
- skąpy koloid lub jego brak
Kilka z tych cech powinno być obecnych, aby rozpoznać zmianę „cytologicznie podejrzaną”. Znaczna atypia jądrowa i mitozy zazwyczaj nie występują. Makrofagi są nieobecne. Nagie jądra są zwykle pojedyncze lub nieobecne.
Nie ma jednego kryterium, które byłoby wystarczające do odróżnienia guzka łagodnego od podejrzanego. Obecność kilku cech zwiększa prawdopodobieństwo złośliwości i w takim przypadku powinno się postawić rozpoznanie guzka pęcherzykowego podejrzanego. Rozmazy, które zawierają wyłącznie populację komórek Hurthle’a są z definicji podejrzane.
Diagnostyka różnicowa obejmuje inne nowotwory tarczycy. Szczeliny jądrowe i pseudowodniczki mogą być ogniskowo obecne w niektórych gruczolakach i rakach pęcherzykowych. Jeżeli mają charakter ogniskowy, nie powinno się rozpoznawać raka brodawkowatego, ale zmianę powinno się określić jako podejrzaną. W tzw. szkliwiejącym gruczolaku beleczkowym w rozmazie występują komórki owalne lub wrzecionowate, w skupiskach lub w rozproszeniu. Kluczem do rozpoznania tego guzka są spiralne i równoległe szeregowe układy komórek, bezpostaciowy, szklisty materiał i okołojąderkowa strefa przejaśnienia. Wariant jasnokomórkowy raka pęcherzykowego może być pomylony z guzami przytarczyc lub przerzutem raka jasnokomórkowego nerki, ale komórki zazwyczaj wykazują immunohistochemicznie dodatni odczyn na obecność tyreoglobuliny.
Jedynie około 30 – 40% przypadków ocenionych jako podejrzane okazuje się guzami złośliwymi. Wśród nich, jedynie 50 – 75% stanowią raki pęcherzykowe, pozostałe zaś są wariantem pęcherzykowym raka brodawkowatego.
Klasyfikację Thy wymyślono na potrzeby kliniczne, aby odseparować zmiany o wysokim ryzyku złośliwości od zmian o małym ryzyku. W obu przypadkach chirurg zaproponuje wycięcie guzka, ale w pierwszym przypadku (kategoria Thy4) ryzyko wynosi około 80%, zaś w drugim (Thy3) – około 20%. U pacjentów z rozpoznaniem „guzek pęcherzykowy podejrzany” zazwyczaj wykonuje się lobektomię; jeżeli w badaniu histologicznym zostanie rozpoznany rak, zaleca się całkowite wycięcie tarczycy.
Próbuje się wykorzystać dodatkowe techniki do odróżnienia zmian pęcherzykowych łagodnych od podejrzanych. Morfologia i analiza obrazu nie jest wystarczająco dokładna z klinicznego punktu widzenia. Pomiary DNA w cytometrii przepływowej nie są również użyteczne; aneuploidia nie gwarantuje, że guz jest złośliwy. Badanie immunohistochemiczne z MIB-1 nie ma większej wartości, gdyż aktywność proliferacyjna w gruczolakach i rakach może być podobna. Ocena immunocytochemiczna galectin-3 wydaje się obiecująca, ponieważ w większości raków odczyn jest dodatni, a w większości gruczolaków ujemny, ale metoda nie jest specyficzna ani wystarczająco czuła z punktu widzenia praktyki klinicznej. Do diagnostyki różnicowej można wykorzystać też zmiany genetyczne: translokacja t(2;3) jest specyficznym markerem dla raka pęcherzykowego.
The same lesion confirming a coarsely granular chromatin, mild nuclear pleomorphism. Cells exhibiting some crowding, mild pleomorphism and irregular chromatin.
Changes can be very focal and admixed with otherwise unremakable areas. A rather crowded group of thyrocytes showing mild pleomorphism. A nuclear pseudoinclusion in one cells and a flake of dense colloid.
A group of cells with marked anisonucleosis. A central nucleus is much larger, hyperchromatic and has an irregular contour .
