A CIN szövettani jellemzõi

• A hám szerkezeti változásai: :
  1. Kicserélõdik az egész cervicalis laphám kóros hámmá.
  2. Differenciálatlan kóros sejtek jelennek meg jelentõs mag/citoplazma arány eltolódással, polaritás zavarral a basalis rétegben. Ezen differenciálatlan sejtek hámban elfoglalt szintje adja a CIN fokozatát.
  3. A hámban kóros érés és rétegzõdés alakul ki.
  4. Megnõ a hámréteg sejt gazdagsága.
• A hám sejtes elváltozásai:
  1. Mitózisok elõfordulása, melyek gyakran kórosak.
  2. Mag pleomorphizmus, változatos méret és alak.
  3. Hyperchromasia (sötét festõdés)

CIN 1.: a magas mag/plazma arányt mutató kóros sejtek a hám alsó harmadát foglalják el, a felsõ 2/3-ban a kóros érést a rétegezettség felbomlása jelzi.	CIN 2.: a magas mag/plazma arányt mutató kóros sejtek a hám alsó 2/3-át foglalják el, a sejtek polaritása eltunt, osztódások jelennek meg. A felsõ harmadban a kóros érés jelen van.	CIN 3.: a magas mag/plazma arányt mutató kóros sejtek a hám egész vastagságát elfoglalják. A polaritás eltunt. Pleiomorph, hyperkrom magvak, sok osztódás jellemzi a képet.

Amennyiben nem kezelik a Cervicalis Intraepithelialis Neoplasia invazív rákká progrediálhat

• A progresszió kockázata a CIN fokozatával nõ
• Magasabb a progresszió kockázata CIN3 esetén, alcsonyabb CIN1 esetén
• Változatlanul maradó kóros állapot is kialakulhat.
• A progresszió 20 év múlva is bekövetkezhet
• Nincs éles határ a CIN 1, 2 és 3 között

Bizonyítékok melyek alátámasztják, hogy a kezeletlen CIN invazív rákká alakulhat

• . A közvetett bizonyíték arra, hogy a CIN 1, 2 és 3 egymás után következõ folyamat részei experimentális vizsgálatokon alapul. A közvetlen bizonyíték arra, hogy a CIN rák megelõzõ állapot prospektív vizsgálatokon alapul, nevezetesen, hogy a kezeletlen CIN leziót invazív rák követi.
• • . Experimentális vizsgálatok, melyek támogatják a CIN 1, 2 és 3, mint egymásból következõ léziók koncepcióját
    1. A normál cervicalis hám, diszplázia és carcinoma in situ proliferációs aktivitásának autoradiográfiás vizsgálata. Richart(1963) cervicalis biopsziákban thymidinnel jelölt DNS-t szintetizáló sejteket vizsgált. Úgy találta, hogy a hám regenerációs ideje csökken a cervicalis lézió súlyosságával párhuzamosan és a legrövidebb a carcinoma in situ-ban.
    2. Normál, diszplasztikus hám és carcinoma in situ biopsziák DNS citofotometriás vizsgálata. Wilbanks és munkatársai (1967)megmérték Feulgen festés után a sejtek DNS tartalmát mikrospektrofotometriás módszerrel és kimutatták, hogy a sejtek DNS tartalma párhuzamosan nõ a cervicalis lézió súlyosságával és a normál sejtektõl való eltérés mértéke a legnagyobb a carcinoma in situ-ban volt.
    3. Cervicalis carcinogenesis vizsgálata állatkísérletekben. Ezekben a tanulmányokban egerek carcinogén anyaggal (3,4-benzpyren) kezelt cervixét vizsgálták kétszer egy héten (Rubio és Lagerhof 1974). Úgy találták, hogy az egerek cervicális hámjában az enyhe diszpláziás elvátozás két hónap alatt jött létre, a közepes diszplázia négy hónap múlva és a súlyos diszplázia, carcinoma in situ valamint az invazív rák öt hónap múlva alakult ki.
    4. Más érdekes experimentális munkák: cytogenetikai tanulmányok (Spriggs és mkts 1971); ultrastrukturális vizsgálatok (Murphy és mkts 1975); daganatsejtek vizsgálata szövettenyészetekben (Richart 1964).
  • Prospektív vizsgálatok CIN diagnózissal rendelkezõ nõknél
    1. Változó idõközönként cytologiával és/vagy kolposzkóppal vizsgált, de nem kezelt cervicalis diszpláziával rendelkezõ nõk prospektív vizsgálataival bizonyították, hogy a CIN az invazív rák megelõzõ állapota. Bár a tanulmányok manapság etikailag elfogadhatatlanok, egyértelmu bizonyítékot szolgáltatnak arra, hogy idõvel a kezeletlen diszpláziák carcinoma in situ-vá, majd invazív rákká progrediálnak. Azt is kimutatták, hogy a diszpláziák visszafejlõdhetnek. Számos tanulmány rövid idõintervallumban kis esetszámot vont be a vizsgálatba, a következtetéseket ezen adatok alapján vonták le, melyek megbízhatatlanok.
    2. Vitathatatlanul a legmeggyõzõbb felmérést az újzélandi Mc Indoe és mtsai végezték, amikor carcinoma in situ diagnózisával rendelkezõ nõket csupán rutin citológiával követtek, feltételezve, hogy a progresszió kockázata alacsony (Green és Donovan 1970, Green 1974). Prospektív vizsgálattal kimutatták, hogy az invazív rák kialakulásának kockázata carcinoma in situ diagnózisa mellett nagyon jelentõs. A nõk 18%-nál 10 év után, 36%-nál 20 év után invazív rák alakult ki.
    3. A tanulmányok meggyõzõen mutatják be, hogy a kezeletlen CIN léziók invazív daganattá alakulnak. Emellett, azt is kimutatták, hogy a CIN visszaalakulhat normál hámmá. Ez a megfigyelés hatással volt a CIN diagnózisával rendelkezõ nõk kezelésére. Az idézett tanulmányokban az egyes léziók fokozata az egyes, különbözõ idõpontokban nem volt ismert, nehéz volt meghatározni, hogy a CIN lezio mely szakaszában nagyobb a regresszó mint a progresszió kockázata. A klinikusok megegyeznek abban, hogy az enyhe diszplázia (CIN1) nagy eséllyel regrediálhat normális hámmá (30%) és amikor citológiával CIN1 diagnózist kapnak elfogadták a "várakozni és megfigyelni" vezérelvet (minimum 6 hónapig) mielõtt meghatározzák a kezelést.

Author	Study Group	Outcome
Fox 1967	Enyhe diszplázia 11 éves követésének eredménye 278 nõ esetében	A lézió 31%-ban regrediált, változatlan maradt 9%-ban. Magasabb foku kóros elváltozássá progrediált a lézió 60%-ban, egy esetben microinvaziv, egy esetben invaziv rák keletkezett.
Richart & Barron (1969)	Diszplázia követésének eredménye 557 nõ esetében 10 éven át. A követés módja kolposzkópia, kolpomikroszkópia és citológia	A dysplázia minden fokozata együttesen 80%-ban alakult in situ rákká.
Kinlen and Spriggs 1978	52 brit asszony követésének eredménye akik abnormalis kenet után (P4, P5) legalább 5,2 évig nem jelentek meg kezelésen.	Az ismételt kenet 37%-ban normalis volt. Carcinoma in situ a biopsiák 38%-ában nyert igazolást. Mikroinvaziv rákot 6%-ban, invaziv rákot 19%-ban igazolt a biopszia.
Nasiell et al (1986)	555 nõ követése enyhe diszplázia diagnozisa után, szövettan nélkül 12 évig.	A lézió regrediált 62%-ban. Perzisztált 22%-ban. Carcinoma in situ vagy rosszabb 16%-ban keletkezett (2 esetben invaziv rák alakult ki).
Mc Indoe et al (1984)	Biopsziával igazolt carcinoma in situ 948 esetének követése citológiával 5 - 28 éven át.	131 olyan asszonyban, akiknek kenete folyamatosan abnormális volt 22%-ban alakult ki rák. 817 asszony között akiknek citológiai eredménye normál volt a követés során 1,5%-ban keletkezett invaziv rák.