Οδηγίες αντιμετώπισης των γυναικών με επιχρίσματα που παρουσιάζουν ατυπία

• Διεθνείς οδηγίες για την αντιμετώπιση των γυναικών με προβληματικά επιχρίσματα έχουν ετοιμαστεί με την υποστήριξη του προγράμματος "Η Ευρώπη ενάντια στον καρκίνο" το 1993 (European J of Cancer vol 29A supp 4) καρκίνου)
• Οι οδηγίες δημοσιεύθηκαν με τη σαφή διευκρίνιση ότι οι αποφάσεις αντιμετώπισης είναι εξ ολοκλήρου ένα θέμα κρίσης του κλινικού γιατρού και πέρα από το πεδίο της κυτταρολογίας
• Εντούτοις, μερικοί νοσοκομειακοί γιατροί εκτιμούν τις οδηγίες αντιμετώπισης και περιμένουν να συμπεριλαμβάνονται στην κυτταρολογική έκθεση.
• Οι οδηγίες που παρουσιάζονται εδώ προετοιμάστηκαν σε συνεργασία με μια διεθνή ομάδα γυναικολόγων και είναι βασισμένες στην τρέχουσα αντίληψη περί  παθογένεσης του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας και της δυνατότητας κακοήθους εξαλλαγής των διάφορων CIN αλλοιώσεων.
• Πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ότι μια κυτταρολογική διάγνωση είναι μια πιθανή διάγνωση. Η κολποσκόπηση και η βιοψία είναι σημαντικές σε όλες τις περιπτώσεις όπου η κυτταρολογική διάγνωση αφορά νεοπλασία, προκειμένου να ληφθεί μια οριστική διάγνωση προτού να αρχίσει η θεραπεία.
• Η  HPV DNA εξέταση είναι μια εναλλακτική προσέγγιση στη διαχείριση των ASC-US όταν μπορεί να εκτελεσθεί ταυτόχρονα με επαναληπτική κυτταρολογική εξέταση. Ο προτεινόμενος τρόπος διαχείρησης του ASC-H (που είναι μια κατηγορία που χρησιμοποιείται από κάποιους κυτταρολόγους) είναι η κολποσκόπηση.

Cytological diagnosis	Management guidance
LSIL (incorporating ASCUS and CIN1/mild dysplasia (with and without HPV changes)	Repeat smear in 6 months. If  the  repeat smear  is also reported as LSIL refer for  colposcopy.
HSIL (incorporating moderate and  severe dysplasia, carcinoma in situ CIN2  and CIN3)	Colposcopy advised
Suspicious of invasive  squamous carcinoma	Colposcopy advised
Invasive Squamous carcinoma	Colposcopy advised
Endocervical adenocarcinoma in situ ; endocervical adenocarcinoma	Colposcopy advised
Atypical glandular cells (endocervical or  endometrial or not otherwise specified)	Referral for gynaecological opinion
Other malignant lesions	Referral for gynaecological opinion

Κολποσκόπηση

Το κολποσκόπιο είναι ένα όργανο που επιτρέπει την εξέταση του τραχήλου της μήτρας,  του κόλπου και του αιδοίου, σε μεγέθυνση. Αποτελείται από ένα μικροσκόπιο που τοποθετείται σε μια κινητή βάση που έχει μια πηγή φωτός και μια μηχανή μαγνητοσκόπησης. Περιγράφηκε αρχικά από Hinselmann το 1925 και χρησιμοποιήθηκε ευρέως από γυναικολόγους ως διαγνωστικό εργαλείο για τον διηθητικό καρκίνο του τραχήλου της μήτρας στη Γερμανία για πολλά έτη, προτού να χρησιμοποιηθεί για να συμπληρώσει την κυτταρολογική εξέταση για την ανίχνευση του προδιηθητικού και του μικροδιηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.

Με την εισαγωγή της κυτταρολογίας του τραχήλου, το κολποσκόπιο έχει γίνει ένα απολύτως απαραίτητο εργαλείο για την αναγνώριση και την εντόπιση αλλοιώσεων στον τράχηλο, οι οποίες είναι υπεύθυνες για τα προβληματικά κολποτραχηλικά επιχρίσματα. Πρέπει να αναφερθεί ότι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας στο πιό αρχικό προδιηθητικό στάδιό του, σπάνια ανιχνεύεται με γυμνό μάτι και η κυτταρολογική διάγνωση του CIN είναι στην καλύτερη περίπτωση μια πιθανή διάγνωση. Η ενίσχυση που διατίθεται από το κολποσκόπιο διευρύνει το οπτικό πεδίο μέχρι Χ 40 κανονικό μέγεθος. Οι ενισχυμένες εικόνες του τραχήλου επιτρέπουν σε αυτόν που εκτελεί την κολποσκόπηση να κάνει τα εξής:

1. Να προσδιορίσει τις ανώμαλες περιοχές στο τραχηλικό επιθήλιο και στην υποεπιθηλιακή αρχιτεκτονική των αγγείων, οι οποίες δεν είναι ορατές με τον κανονικό έλεγχο.
2. Να εντοπίσει ακριβώς τις αλλοιώσεις και να καθορίσει τα όριά τους.
3. Να εντοπίσει τις περιοχές-στόχους για βιοψία
4. Να πραγματοποιήσει λήψη βιοψίας για ιστολογική εξέταση και να λάβει διάγνωση
5. Να αποκλείσει την διήθηση
6. Να καθορίσει το κατάλληλο σχήμα θεραπείας για κάθε γυναίκα
7. Ναεπιβεβαιώσειτακυτταρολογικάευρήματα

Η διαδικασία της κολποσκόπησης απαιτεί η ασθενής να τοποθετείται σε τροποποιημένη γυναικολογική θέση, και ο τράχηλος εκτίθενται χρησιμοποιώντας ένα δίλοβο κάτοπτρο. Ένα επαναληπτικό κολποτραχηλικό επίχρισμα συχνά λαμβάνεται σε αυτή τη φάση, προσέχοντας να περιοριστεί ο κίνδυνος αιμορραγίας, που θα μπορούσε στη συνέχεια να παρεμποδίσει το οπτικό πεδίο. Ο τράχηλος στην συνέχεια σφουγγίζεται ήπια με απορροφητικό μέσο από βαμβάκι, που εμποτίζεται σε φυσιολογικό ορό, και επιθεωρείται. Ένα αραιό διάλυμα οξικού οξέος (3% ή 5%) εφαρμόζεται ήπια και αφήνεται για περίπου πέντε δευτερόλεπτα. Το οξικό οξύ καθιστά το ανώμαλο επιθήλιο ορατό στο γυμνό μάτι. Οι ανώμαλες περιοχές εμφανίζονται ως άσπρες συνήθως αισθητά καθορισμένες περιοχές (aceto white) στον εξωτράχηλο. Η επίδραση του αραιού οξικού οξέος στο επιθήλιο θεωρείται ότι επιτυγχάνεται με την πήξη της πυρηνικής πρωτεΐνης. Λόγω της υψηλής πυκνότητας της πυρηνικής πρωτεΐνης στις περιοχές CIN και τις αλλαγές στην αρχιτεκτονική του αγγειακού δικτύου που συνδέεται με τη νεοπλασία, οι περιοχές εμφανίζονται λιγότερο διαφανείς από ότι το γύρω φυσιολογικό επιθήλιο.

.Colposcope; fine focus knob (A) zoom focus (B), and green filter (C): "Colposcopy: principles and practice"; Apgar, Brotzman, Spitzer 2002

Ενδείξεις για την παραπομπή για κολποσκόπηση

 Πριν από την εισαγωγή της κολποσκόπησης, οι γυναίκες που είχαν προβληματικά κολποτραχηλικά επιχρίσματα ή των οποίων ο τράχηλος είχε ύποπτη εμφάνιση, συχνά  αντιμετωπιζόταν με υστερεκτομή ή κωνοειδή εκτομή. Από τότε που η κολποσκόπηση έγινε το πρώτο βήμα στις εξετάσεις ρουτίνας στην έρευνα των γυναικών με προβληματικά κολποτραχηλικά επιχρίσματα, η ανάγκη για  χειρουργική επέμβαση υπαγορεύθηκε από την έκταση, τη θέση, τον τύπο της αλλοίωσης καθώς και από την  επιθυμία της ασθενούς. Προς το παρόν, η κολποσκόπηση συνιστάται συνήθως για τις γυναίκες που έχουν επίχρισμα το οποίο υποδεικνύει την ύπαρξη αλλοίωσης υψηλού βαθμού κακοήθειας, δηλ. CIN2 ή 3, ή CGIN.

Η κολποσκόπηση δεν συνιστάται συνήθως την πρώτη φορά που μια γυναίκα έχει επίχρισμα που υποδηλώνει την ύπαρξη αλλοίωσης χαμηλού βαθμού κακοήθειας (ASCUS ή borderline ή ακόμη LSIL) δεδομένου ότι αυτές οι αλλοιώσεις είναι συχνά παροδικές. Εντούτοις εάν ένα επαναληπτικό επίχρισμα δείχνει ότι η αλλοίωση έχει παραμείνει για 6 μήνες ή περισσότερο, ενδείκνυται η παραπομπή για κολποσκόπηση. Η κολποσκόπηση είναι επίσης σημαντική για τις γυναίκες που έχουν συμπτώματα ή ενδεικτικά στοιχεία διηθητικού καρκίνου (π.χ. μεσοέμμηνη ή μετασυνουσιαστική ή μετεμμηνοπαυσιακή αιμορραγία) ακόμη και παρουσία μιας «αρνητικής» κυτταρολογικής έκθεσης.

Βιοψία για την επιβεβαίωση των κυτταρολογικών και κολποσκοπικών ευρημάτων
 
Πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν ότι ούτε η κυτταρολογία ούτε η κολποσκόπηση δεν είναι σε θέση να παρέχουν οριστική διάγνωση για την ύπαρξη νεοπλασματικών αλλοιώσεων στον τράχηλο. Τα στοιχεία που υποδεικνύουν CIN αλλοίωση σε ένα τεστ Παπανικολάου ή σε μια κολποσκοπική εξέταση παρέχουν πιθανή διάγνωση.
Μια οριστική διάγνωση CIN αλλοίωσης μπορεί μόνο να παρασχεθεί από τη βιοψία ιστού και την επίδειξη των ιστολογικών αλλοιώσεων του CIN στον τράχηλο.

Για αυτόν τον λόγο μία ή περισσότερες κολποσκοπικά κατευθυνόμενες βιοψίες πρέπει πάντα να λαμβάνονται όταν ανιχνεύεται προβληματική περιοχή στον τράχηλο. Οι βιοψίες πρέπει να λαμβάνονται από τις πιο ανώμαλες περιοχές του τραχήλου, χρησιμοποιώντας μια ειδικά σχεδιασμένη λαβίδα βιοψιών, με στόχο να αποκλειστεί η διήθηση.

Μόλις ληφθεί μια ιστολογική διάγνωση, η κατάλληλη θεραπεία μπορεί να εφαρμοστεί. Οι τεχνικές εξαίρεσης π.χ.  χειρουργική επέμβαση με λέιζερ και  κρυοπηξία, χρησιμοποιούνται αυτήν την περίοδο για την θεραπεία των CIN αλλοιώσεων.

Πρέπει να αναφερθεί ότι οι κολποσκοπικές βιοψίες είναι γενικά μικρές και δεν είναι εύκολο να στοχεύσουν. Έτσι οι πιο σοβαρές παθολογικές αλλοιώσεις μίας προβληματικής περιοχής του τραχήλου μπορεί περιστασιακά να μην συμπεριληφθούν στο υλικό της βιοψίας. Η μεγάλη αφαίρεση τμήματος (κωνοειδής εκτομή) της ζώνης μετάπλασης (LLETZ) παρέχει μια ικανοποιητική λύση σε αυτό το πρόβλημα δεδομένου ότι συνδυάζει τη διαγνωστική βιοψία με την θεραπεία. Ολόκληρη η αλλοίωση αφαιρείται με λέιζερ ή ειδική διαθερμία και όλος ο αφαιρούμενος ιστός μπορεί να υποβληθεί σε επεξεργασία για ιστολογική εξέταση.

Η κωνοειδής εκτομή συχνά χρησιμοποιείται για εκείνες τις περιπτώσεις όπου η αλλοίωση εμφανίζεται να είναι ενδοεπιθηλιακής φύσης αλλά εκτείνεται πέρα από τα όρια της κολποσκοπικής αξιολόγησης ή για εκείνες τις περιπτώσεις όπου η κυτταρολογία προτείνει την ύπαρξη σοβαρότερης αλλοίωσης από αυτήν που προτείνει η  κολποσκόπηση. Η κωνοειδής εκτομή προτείνεται επίσης, εάν η κυτταρολογία υποδεικνύει αδενική  νεοπλασία καθώς η κολποσκόπηση μπορεί να είναι μη κατατοπιστική σε περιπτώσεις αδενοκαρκινώματος in situ ή μικροδιηθητικού αδενοκαρκινώματος του τραχήλου της μήτρας.