Guías de manejo de mujeres con frotis anormales

• En 1993 se elaboraron guía internacionales para el manejo de mujeres con frotis anormales con el patrocinio del programa Europa Contra el Cáncer (European J of Cancer vol 29A supp 4)
• Estas guías fueron publicadas con el claro entendimiento que las decisiones de manejo son completamente cuestión de juicio clínico y está mas allá del alcance de la citología.
• Sin embargo, algunos clínicos valoran una guía de manejo y esperan que ésta sea incluida en el informe del frotis.
• Las guías que aquí se presentan se prepararon en colaboración con un grupo internacional de ginecólogos y están basadas en los conceptos actuales de la patogénesis del cáncer cervical y el potencial maligno de las lesiones CIN
• Se debe recordar que el diagnóstico citológico es un diagnóstico presuntivo. La colposcopia y biopsia son esenciales en todos los casos en que el diagnóstico citológico de neoplasia ha sido propuesto para obtener un diagnóstico definitivo antes de empezar el tratamiento.
• Las pruebas de ADN para VPH de alto riesgo constituyen un enfoque alternativo al manejo del ASC-US cuando estas puede ser llevadas a cabo, repitiendo simultáneamente la citología. El manejo recomendado para ASC-H (que es una categoría de informe usada por algunos citólogos) es colposcopia.

Cytological diagnosis	Management guidance
LSIL (incorporating ASCUS and CIN1/mild dysplasia (with and without HPV changes)	Repeat smear in 6 months. If  the  repeat smear  is also reported as LSIL refer for  colposcopy.
HSIL (incorporating moderate and  severe dysplasia, carcinoma in situ CIN2  and CIN3)	Colposcopy advised
Suspicious of invasive  squamous carcinoma	Colposcopy advised
Invasive Squamous carcinoma	Colposcopy advised
Endocervical adenocarcinoma in situ ; endocervical adenocarcinoma	Colposcopy advised
Atypical glandular cells (endocervical or  endometrial or not otherwise specified)	Referral for gynaecological opinion
Other malignant lesions	Referral for gynaecological opinion

Colposcopia

El colposcopio es un instrumento que permite el examen del cuello uterino, la vagina y la vulva a gran aumento. Consiste en un microscopio montado sobre una base móvil que tiene una fuente de luz y una videocámara conectada. Este fue descrito por primera vez por Hinselmann en 1925 y fue usado ampliamente por ginecólogos como herramienta diagnóstica para el cáncer invasivo cervical en Alemania por muchos años antes que fuera usado como complemento a la citología cervical en la detección de cáncer preinvasivo e invasivo temprano.

Con la introducción de la citología cervical, el colposcopio se ha convertido en herramienta indispensable para la identificación y localización de lesiones en el cuello uterino que pueden dar origen a frotis anormales. Se debe recordar que el cáncer de cervix en su estadío preinvasivo temprano es raramente detectable a simple vista y el diagnóstico citológico de CIN es como mucho un diagnóstico presuntivo. El aumento alcanzado por el colposcopio amplia el campo de visión hasta 40 x el tamaño normal. La imagen ampliada del cuello uterino permite al colposcopista lo siguiente:

1. Identificar las áreas anormales del epitelio cervical y la arquitectura vascular subepitelial que no son visibles a simple vista.
2. Localizar las lesiones con precisión y definir sus límites.
3. Definir las áreas para biopsia.
4. Llevar a cabo examen histológico del material de biopsia y obtener un diagnóstico de tejido.
5. Excluir invasión
6. Definir un esquema de tratamiento apropiado para cada mujer.
7. Confirmar los hallazgos citológicos.

 

El procedimiento de la colposcopia requiere que la paciente sea colocada en una posición de litotomía modificada y el cuello uterino sea expuesto con un espéculo bivalvo. Usualmente se repite el frotis en este momento teniendo cuidado de minimizar el riesgo de sangrado que podría interferir subsecuentemente con el campo de visión. El cervix es frotado con algodón humedecido con solución salina e inspeccionado. Se aplica suavemente una solución de ácido acético (al 3% o 5%) y se deja por aproximadamente cinco segundos. El ácido acético hace visible el epitelio anormal. Las áreas anormales en el ectocervix aparecen de color blanco (aceto blanco) y claramente delimitadas. Se cree que el efecto del ácido acético diluido en el epitelio es logrado por la coagulación de la proteína nuclear. Debido a la alta densidad de la proteína nuclear en áreas de CIN y los cambios de la estructura vascular asociada a la neoplasia, las áreas aparecen mas opacas que las áreas adyacentes de epitelio normal.

Colcoscopio: rueda de enfoque fino (A) foco de zoom (B), filtro verde (C): "Colposcopy: principles and practice"; Apgar, Brotzman, Spitzer 2002

Indicaciones para la remisión a colposcopia

Antes de la introducción de la colposcopia, las mujeres con frotis anormales o cuyos cervix aparecían sospechosos eran frecuentemente tratadas con histerectomía o biopsia de cono. Una vez que la colposcopia se hizo el primer paso rutinario en la investigación de mujeres con frotis anormales, la necesidad de intervenciones quirúrgicas estaba dictada por la extensión, localización y tipo de lesión y la preferencia individual de la paciente. Hoy, la colposcopia es usualmente recomendada para mujeres que tienen un patrón de frotis sugestivo de una lesión de alto grado, esto es, CIN2 ó 3 ó CGIN. La colposcopia no se recomienda usualmente la primera vez que la mujer tenga un informe de frotis sugestivo de una lesión de bajo riesgo (ASCUS o lesión limítrofe o aun LSIL) pues estas lesiones son usualmente transitorias. Sin embargo si al repetir el frotis se indica que la lesión ha persistido por 6 meses o más, se recomienda la remisión a colposcopia. La colposcopia es también esencial en mujeres que han tenido síntomas o signos de cáncer invasivo (p. ej sangrado intermenstrual, sangrado postcoital o sangrado después de la menopausia) aun en la presencia de un informe de frotis "Negativo".

La biopsia para la confirmación de los hallazgos citológicos y colposcópicos

Es importante recordar que ni la citología ni la colposcopia son capaces de proporcionar un diagnóstico definitivo de los cambios neoplásticos en el cervix. La evidencia de CIN en el frotis de Pap o el examen colposcópico de las áreas "aceto blancas" son como máximo presuntivas. Un diagnóstico definitivo de CIN puede hacerse solo mediante la biopsia de tejido y la demostración de los cambios histológicos de CIN en el cervix. Por esta razón, cuando un área aceto blanca sea detectada en el cervix siempre se deben tomar una o mas biopsias por perforación (Punch biopsy) dirigidas colposcópicamente. Las biopsias deben ser tomadas de la zona más anormal del cervix usando un fórceps especialmente diseñado con el objeto de excluir invasión.

Una vez se ha obtenido un diagnóstico histológico se debe aplicar el tratamiento apropiado. Técnicas de ablación tales como la diatermia radical de electrocoagulación, criocauterio, láser de vaporización, y coagulación en frío, son actualmente usadas para el tratamiento del CIN.

Se deber recordar que las biopsias colposcópicas son generalmente pequeñas y difíciles de tomar, por lo tanto, las lesiones con cambios patológicos más severos pueden ser omitidas ocasionalmente en la biopsia por perforación. Excisiones de anillo amplio de la zona de transformación (LLETZ) permiten una solución satisfactoria a este problema, pues combinan la biopsia diagnóstica y el tratamiento. Toda la lesión es extraída mediante una sola pasada del anillo de diatermia. Y todo el tejido extraído puede ser procesado para examen histológico.

La biopsia de cono (de láser o cuchillo frío) es frecuentemente reservada para aquellos casos en que la lesión parece ser intraepitelial pero se extiende fuera del rango de análisis colposcópico, o cuando la citología sugiere una condición más seria que la vista con el colposcopio. También se recomienda la biopsia de cono si la citología sugiere neoplasia glandular, pues la colposcopia puede ser no informativa en casos de adenocarcinoma in situ o adenocarcinoma invasivo temprano del cuello uterino.