Pravidla ošetření žen s abnormálními stěry

www.papscreening.org

• Mezinárodní pravidla ošetření žen s abnormálními stěry  byla vytvořena s podporou programu  Europe Against Cancer  v r.  1993 (European J of Cancer vol 29A supp 4)
• Pravidla byla publikována s ohledem na skutečnost , že ošetření je klinickou záležitostí za hranicemi cytologického vyšetření.
• Někteří klinici však očekávají návod, jak postupovat s souvislosti s cytologickým nálezem.
• Zde  předkládaná pravidla byla připravena  ve spolupráci mezinárodního týmu  gynekologů a jsou založena na současném konceptu patogeneze  cervikálního karcinomu  a maligního potenciálu různých CIN lézí. 
• Je třeba mít na paměti že cytologická diagnóza je předpokládaná diagnóza. Kde byla navržena  cytologická diagnóza nádoru, nastupuje kolposkopie a biopsie ke stanovení definitivní diagnózy před zahájením terapie.
• Test  HPV DNA virových kmenů vysokého rizika mohou být alternativou ve vyšetřování žen s  ASC-US s opakovanou cytologií. Pro ASC-H  (kategorie užívaná v Bethesda 2001) je metodou volby i kolposkopie.

Cytological diagnosis	Management guidance
LSIL (včetně ASCUS a CIN1/mírná  dysplázie  (s a bez HPV změn)	i opakovaný nález L SIL, provést kolposkopii
HSIL (zahrnuje střední a těžkou dysplázii, carcinoma in situ CIN2  a CIN3)	Doporučena kolposkopie
Suspektní invazivní dlaždicový karcinom	Doporučena kolposkopie
Invazivní dlaždicový karcinom	Doporučena kolposkopie
Endocervikální adenocarcinoma in situ ; endocervikální adenokarcinom	Doporučena kolposkopie
Atypické žlázové buňky (endocervikální nebo  endometrální nlíže nespecifikované)	Doporučení na gynekologickou expertízu
Jiné maligní léze	Doporučení na gynekologickou expertízu

Kolposkopie

Kolposkop je nástroj k vyšetření děložního hrdla pochvy a zevních rodidel ve zvětšení. Sestává z  mikroskopu upevněném na pohyblivém stojánku s osvětlením a videokamerou. Byl poprvé popsán  Hinselmannem v roce 1925 a hojně užíván gynekology jako diagnostický nástroj pro odhalení invazivního cervikálního karcinomu v Německu mnohem dříve, než se stal součástí diagnostických postupů k odhalení cervikálních prekanceróz a časných stádií invazivního karcinomu.

Se zavedením cervikální cytodiagnostiky se kolposkop stal nezbytným nástrojem pro odhalení a lokalizaci lézí na hrdle, z nichž pocházejí abnormální nátěry. Je třeba mít na paměti , že časná stadia cervikálního karcinomu nelze odhalit prostým okem;  cytologická diagnóza CIN je přinejlepším  presumptivní.  Zvětšení docílené kolposkopem zvětší pozorované pole až 40x. Zvětšené obrazy umožní kolposkopikovi:

1. Identifikovat abnormální plochy cervikálního epitelu a subepiteliální cévní architektury, které nejsou vidět při běžném vyšetření.
2. Přesně lokalizovat léze a stanovit jejich hranice.
3. Určit místa pro biopsii
4. Provést histologické vyšetření  bioptického materiálu a získat diagnózu ze tkáně

5. Vyloučit invazi
6. Určit odpovídající ošetření pro každou ženu
7. Potvrdit cytologickou diagnózu

Kolposkopie vyžaduje polohování pacientky  do modifikované litotomické polohy a zastavení hrdla v zrcadlech. Zpravidla je odebrán opakovaný cervikální stěr k minimalizaci rizika krvácení, které by mohlo interferovat s pozdějším pozorováním. Hrdlo je jemně otřeno vatou navlhčenou ve fyziologickém roztoku a prohlíženo.  Následně je aplikován 3-5% roztok kyseliny octové po dobu několika vteřin. Kyselina octová znázorní abnormální epitel.  Abnormální epitel se jeví jako bělavý. Efekt se vysvětluje koagulací jaderných proteinů. V důsledku vysoké koncentrace jaderných proteinů v CIN a změn vaskulatury sdružených s neoplázií  jsou tyto plochy silněji opákní než okolní zdravý epitel.  

.Colposcope; fine focus knob (A) zoom focus (B), and green filter (C): "Colposcopy: principles and practice"; Apgar, Brotzman, Spitzer 2002

Indikace pro expertní kolposkopii

Před zavedením kolposkopie byly ženy s abnormální cytologií nebo suspektním nálezem na hrdle často konizovány nebo dokonce hysterektomovány. V současné době jsou ženy s nálezy indikujícími možnost CIN2 nebo  3,nebo žlázové léze  podrobeny expertní kolposkopii. Není zpravidla indikována u žen s prvním nálezem low grade léze (ASCUS nebo borderline nebo LSIL) protože tyto léze jsou často reverzibilní. Pokud v opakovaném náětrru perzistují déle než 6 měsíců je kolposkopi indikována. Kolposkopie j rovněž základním vyšetřením pro ženy s příznaky invazivního karcinomu (např.  intermenstruální nebo postkoitální nebo postmenopauzální krvácení) i v případě negativní cytologie.

Biopsie pro potvrzení  cytologického a kolposkopického nálezu
Je třeba zdůraznit, že ani cytologie ani kolposkopie neposkytují definitivní diagnózu nádorových změn na hrdle. Nález CIN v  nátěru a kolposkopické vyšetření bělavých plošek je pouze indikativní.  Definitivní diagnóza CIN může být stanovena pouze tkáňovým bioptickým vyšetřením a histologickým průkazem CIN na hrdle.  
Pro toto potvrzení  jsou odebírány s kolposkopickou kontrolou cílené bioptické vzorky z acetoopákních ploch. Biopsie se odebírají speciálními kleštěmi z nejvýraznějších abnormit s cílem  vyloučení invaze.  

Biopsie pro potvrzení  cytologického a kolposkopického nálezu
Je třeba zdůraznit, že ani cytologie ani kolposkopie neposkytují definitivní diagnózu nádorových změn na hrdle. Nález CIN v  nátěru a kolposkopické vyšetření bělavých plošek je pouze indikativní.  Definitivní diagnóza CIN může být stanovena pouze tkáňovým bioptickým vyšetřením a histologickým průkazem CIN na hrdle.  
Pro toto potvrzení  jsou odebírány s kolposkopickou kontrolou cílené bioptické vzorky z acetoopákních ploch. Biopsie se odebírají speciálními kleštěmi z nejvýraznějších abnormit s cílem  vyloučení invaze.