Papilární karcinom

Papilární thyroidální karcinom (PTC) je nejčastější malignitou štítné žlázy  (>80% thyroidálních karcinomů). Může se vyskytnout v každém věku, vrchol výskytu je mezi 30 a 50 lety. Převažují ženy (F:M 3:1). Zpravidla se projeví jako solitární nefunkční “studený” uzel, někdy s regionální cervikální lymfadenopatií v důsledku metastazování. Prognóza je velmi dobrá. Mnohé papilární karcinomy obsahují některý z chimerických  ret/PTC onkogenů, v důsledku přestavby ret onkogenu na chromozomu 10.

Cytologické diagnostické rysy

• papily, plachty, mikrofolikly
• jaderné změny
• zvětšení jader
• 'jemně práškovitý' chromatin
• jaderné pseudoinkluze a rýhy
• nukleoly (malé nebo velké)
• irregulární jaderná membrána
• jaderné natěsnání a modelování
• variabilní cytoplazma (chudá, skvamoidní, onkocytárního typu, vakuolizovaná)
• psammomatózní tělíska
• histiocyty (obrovské vícejaderné buňky)

Typickým architektonickým rysem jsou papily (s nádorovými buňkami pokrývajícími fibrovaskulární kostru); mikrofolikly jsou pozorovány u folikulární variantyf papilárního karcinomu. Difúzně sklerozující varianta je diagnosticky obtížná. Existují I varianty smíšené.

Rozpoznání papil je přínosné, nemusí však být přítomny – ve folikulární variantě papilárního karcinomu. Diagnóza nespočívá na architektonických rysech, nýbrž typických jaderných změnách: longitudinálních rýhách, pseudoinkluzích, bledém jemně granulárním chromatinu. Charakteristickým rysem papilárního  karcinomu je zvýšená cytoplasmatická denzita přítomná ve většině případů (66%-100%) – vznikají tzv. 'skvamoidní buňky'.

Koloid je přítomen a někdy hojný. Může být nápadně viskózní ('žvýkačkový' koloid) a tvořit dlouhé pruhy nebo denzní kapky.  Psammomatózní tělíska (představovaná laminárními kalcifikacemi) jsou užitečným diagnostickým znakem, nejsou však často zřejmá v cytologických nátěrech. Přítomnost cystické degenerace, zpravidla s  makrofágy v nátěru, může být důvodem falešně negativního nálezu.  V cystické strumě musí být folikulární buňky, aby byl materiál považován za adekvátní.

Agresivní varianty papilárního karcinomu lze rozpoznat podle velkých buněk, četných  intranukleárních cytoplazmatických invaginací, výrazné jaderné pleomorfie, hrubší chromatin, hojná granulární cytoplazma.
Dvě vzácné varianty papilárního karcinomu mají distinktní diagnostické rysy.  Tall cell (nebo pink cell) varianta je charakterizována štíhlými buňkami s bohatou růžovou cytoplazmou, s jadernými znaky papilárního karcinomu. Mohou se podobat bohatou granulární cytoplazmou onkocytům. Prognóza je horší než u klasické varianty papilárního karcinomu. Kolumnární varianta sestává z natěsnaných kolumnárních buněk s jadernými znaky papilárního karcinomu.  

Diferenciální diagnóza

• benigní thyroidální uzel (např. nodózní strumy)
• folikulární nádor
• hyalinizující trabekulární adenom
• radiační změny

Ačkoli jaderné rýhy jsou většinou přítomny, mohou být zřídkavé v 25% případů a chybět v 10% případů. Mohou se vyskytovat v benigních lézích štítné žlázy , např. v  thyroiditidě a strumě. Jaderné  pseudoinkluze jsou jedním z nejdůležitějších znaků a měly by být vždy přítomny. Protože jsou ohraničeny jadernou membránou, mají  ostré okraje s úzkým lemem kondenzovaného chromatinu. I když mohou být přítomny v mnoha jiných thyroidálních tumorech (z Hürthleho buněk, medulárním karcinomu, inzulárním karcinomu) nebo i metastatických  (melanomu) jsou výjimečné v benigních chorobách štítné žlázy.  V tenkojehlové biopsii jsou proto pseudoinkluze vysoce indikativní pro nádorovou diagnózu, nejspíše papilární karcinom, avšak v kombinaci s dalšími znaky. Folikulární varianta papilárního karcinomu není snadno odlišitelná od folikulárních lézí. Pomoci může charakter chromatinu. Hyalinizující trabekulární  adenom může mít jaderné znaky  papilárního karcinomu a většina je mylně diagnostikována jako suspektní nebo pozitivní pro papilární karcinom v úrovni tenkojehlové cytologie. Rozlišení je spolehlivé pouze v rovině histologické s vyjádřeným opouzdřením, trabekulární architekturou a stromální hyalinózou. Některé jaderné znaky (grýhy a  pseudoinkluze) papilárního karcinomu se mohou objevit v  benigních uzlech po podání jódu, tato jádra jsou však zpravidla hyperchromní a variabilní velikosti.

FNA je velmi přesná v diagnóze  papilárního karcinomu a vzhledem k vysoké incidenci právě tohoto typu karcinomu je citlivost  jehlové cytologie v záchytu karcinomů štítné žlázy vysoká.

Cytologický grading papilárního karcinomu

 

	Score 1	Score 2	Score 3
Cell size	= pmn	= 2 pmn	= 3 pmn
pseudoincl. x 5 hpf	< 5	5-10	> 10
nuclear pleomorphism	mild	moderate	severe
chromatin	fine	granular	coarse

• Low grade (skóre <= 8) obvykle klasická varianta v histologii
• Intermediární  (skóre 9-11)
• High grade (skóre >11) histologicky obvykle agresivní varianty

A large fragment exhibiting a papillary configuration.	A small cluster of cells with the nuclear feature of PTC.	A group of 'squamoid' cells with the nuclear features of PTC.

Two groups of normal and atypical cells.	A large fragment from a PTC.	A group of blander cells from a PTC.