Papilláris carcinoma
A papilláris rák ( PTC ) a pajzsmirigy leggyakoribb rosszindulatú betegsége ( a pajzsmirigy rákok több mint 80 %-a). Bármely életkorban előfordul, de a betegek többsége 30-50 év közötti, nők között gyakoribb ( F:N 3:1). Általában szoliter, nem funkcionáló (“hideg”) göbként jelentkezik, néha a metasztázisok megjelenése miatt nyaki nyirokcsomó megnagyobbodás kiséri. A betegség progozisa igen jó.
Számos pajzsmirigy rák tartalmazza a kimera ret/PTC onkogént, ami a ret onkogén átrendeződéséből keletkezik a 10 kromoszomán.Cytodiagnosztikai jelek
- papillák, sejtlemezek, mikrofollikulusok
- magelváltozások
- mag megnagyobbodás
- “porszerű” kromatin
- Pseudoinkluziók és hasadékok ( grooves) a magban
- Magvacskák ( akár kicsiny akár nagy)
- Szabálytalan magmembrán
- Magok egymásra torlódása, molding (“izület” képződés
- A citoplazma variábilis (kevés, laphám szerű, Hürthle-szerű, vakuolizált)
- psammoma testek
- histioccyták (sokmagvú óriás sejtek )
Jellegzetes architekturális képlet a papilla ( daganatsejtek, melyek egy fibrovaszkuláris tengelyt boritanak ); mikrofollikulusokat a papilláris rák follikuláris variánsában látunk. Nehéz felismerni a diffuzan sclerotizáló variánst. Kevert tipusok is előfordulnak.
A papilláris képletek felismerése sokat segit, de nincsenek jelen a papilláris rák follikuláris variánsában. A diagnozist végül nem a fenti szerkezeti elemek, hanem a jellemző magelváltozások segitik: hosszanti hasadékok ( grooves ), pseudo inkluziók a magban, halvány, “porszerűen” egyenetlen kromatin. A citoplazma denz, sötét festődésű, az képezi alapját az u.n. laphám szerű (“squamoid”) sejteknek, melyek az esetek 66-100%-ában fellelhetőek.Kolloidot rendszerint találunk, néha nagy mennyiségben is. Abnormalis viszkozitású ( rágó-gumi szerű ), hosszúkás alakú vagy akár denz, sűrü, golyó alakú is lehet. Psammoma testek ( laminált, gömbölyded calcifikált képletek ) szintén segitik a diagnozist, bár nem gyakran vannak jelen. Cystikus degeneráció és makropohagok ál negaiv diagnozishoz vezethetnek; ezért fontos, hogy kellő mennyiségű diagnosztikus elem legyen jelen a kenetben.
A daganat agressziv formáját nagy méretű sejtek, sok intranucleáris citoplazma invagináció, kifejezett pleomorfizmus, rögös kromatin szerkezet és nagy méretű, sürü, sötét granuláris citoplazma jellemzi.
A papilláris carcinoma két ritka formájának vannak megkülönböztető jelei. A “tall cell “ más néven “pink cell” variáns nagy méretű, lila festődésű citoplazmával biró olyan sejtekből áll, melyek magja jellegzetes a papilláris rákra. A magas, gyakran granuláris citoplazma alapján a kép emlékeztet a Hürthle sejtekre. A prognozis rosszabb, mint a szokványos pajzsmirigy papilláris rákban. A hengersejtes variáns egymásra torlódó magas, hengerhámsejtekből áll, melyekben a papilláris rák mag jellegzetességei felismerhetőek.Differenciál diagnozis
- benignus göb ( pl. gobos golyva)
- follikuláris neoplazma
- hyalinizáló trabekuláris adenoma
- radioaktiv sugár okozta elváltozások
Bár a jellemző maghasadékok ( grooves ) általában jelen vannak, kevés lehet belőlük az esetek 25%-ában és hiányozhatnak 10%-ban. Jelen lehetne ezen elváltozások ugyanakkor néha más, benignus pajzsmirigy betegségben, mint thyreoiditis vagy göbös golyva. A nukleáris pseudoinkluziók ugyanakkor a papilláris rák legjellemzőbb citomorfológiai jelét képezik és gyakorlatilag mindyg meg kell találjuk azokat a diagnozishoz. Mivel magmembrán öleli körül az inkluziókat, éles határral rendelkeznek, ezt kivülről gyakran kondenzált gyűrü öleli körbe. Bár pseudo inkluziók számos más primér ( Hürthle sejt daganat, medulláris rák, insularis rák ) vagy áttéti daganatban ( melanoma ) jelen lehetnek, benignus pajzsmirigy elváltozásokban kivételesen ritka esetben láthatóak. A pajzmirigy citológiában tehát az inkluziók igen meggyőzően szólnak malignitás mellett, ez általában papilláris rák, különösen, ha ennek a daganatnak egyéb jelét is látjuk. A papilláris rák follikuláris variánsát néha nehéz felismerni, itt a megelváltozások segithetnek. A hyalinizáló trabekuláris adenomában a papilláris rákban jellemző mag elváltozások jelen vannak, ezért itt a diagnozis gyakran tévesen papilláris carcinoma, vagy annak gyanuja. A végső diagnozist a szövettan biztositja: tok jelenléte, tabekuláris szerkezet és kifejezett stroma hyalinizáció megjelenitésével. Jód kezelés nyomán néha benignus göbökben is megjelenhet egy-egy papilláris rákra kellemző képlet ( akár groove akár pseudoinkluzio ) de ilyenkor a magva hyperkromáziásak és méretük változó.
A FNA igen pontosan ismeri fel a papilláris pajzsmirigy rákot, és mivel a tumor relativ gyakori, a magas szenzitivitás egyértelmű.
A papilláris pajzsmirigy rák cytológiai grading-je
Score 1 Score 2 Score 3 Cell size = pmn = 2 pmn = 3 pmn pseudoincl. x 5 hpf < 5 5-10 > 10 nuclear pleomorphism mild moderate severe chromatin fine granular coarse
- Low grade (score <= 8) általában a klasszikus tipus
- Intermediate (score 9-11)
- High grade (score >11) általában agressziv variáns szövettanilag
A small cluster of cells with the nuclear feature of PTC. A group of 'squamoid' cells with the nuclear features of PTC.
A large fragment from a PTC. A group of blander cells from a PTC.
