Θηλώδες καρκίνωμα

Το θηλώδες καρκίνωμα του θυρεοειδούς είναι η πιο συχνή κακοήθεια του θυρεοειδούς (>80% των καρκίνων του θυρεοειδούς). Μπορεί να παρατηρηθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς είναι μεταξύ 30 και 50 ετών. Οι περισσότεροι από αυτούς είναι γυναίκες (γυναίκες ׃άνδρες =3 ׃ 1).συχνά παρουσιάζεται ως μονήρες, μη λειτουργικό (ψυχρό) οζίδιο, που μερικές φορές συνοδεύεται από αυχενική λεμφαδενοπάθεια λόγω μετάστασης. Η πρόγνωση γενικά είναι καλή.

Αρκετά θηλώδη καρκινώματα περιέχουν χιμαιρικά ret ογκογονίδια που προκύπτουν από μετατοπίσεις του ογκογονιδίου ret στο χρωμόσωμα 10.

Κυτταρολογικά διαγνωστικά χαρακτηριστικά

• θηλές, επίπεδες ομάδες, μικροθυλάκια
• αλλαγές στον πυρήνα

             ○ μεγέθυνση πυρήνα
             ○ λεπτοκοκκώδης χρωματίνη
             ○ πυρηνικά ψευδοέγκλειστα και αυλακώσεις
             ○ πυρήνιο (μικρό ή μεγάλο)
             ○ ανώμαλη πυρηνική χρωματίνη

• συνωστισμός πυρήνων και καλούπιασμα (molding)
• το κυτταρόπλασμα ποικίλλει (άλλοτε κενοτοπιώδες, άλλοτε μοιάζει με το κυτταρόπλασμα των κυττάρων Hürtle, άλλοτε με αυτό των πλακωδών κυττάρων, και άλλοτε είναι ελάχιστο).
• Ψαμμώδη σωμάτια (Psammoma bodies)
• Ιστιοκύτταρα (πολυπύρηνα γιγαντοκκύταρα)

 

Τυπικά χαρακτηριστικά που αφορούν την αρχιτεκτονική είναι οι θηλές (με νεοπλασματικά κύτταρα επάνω σε αγγειοσυνδετικό άξονα). Μικροθυλάκια παρατηρούνται στον θυλακιώδη τύπο του θηλώδους καρκινώματος. Ο τύπος της διάχυτης σκλήρυνσης μπορεί να είναι δύσκολο να διαγνωστεί. Επίσης μπορούν να παρατηρηθούν και μικτοί τύποι.

Η αναγνώριση των θηλωδών σχηματισμών είναι βοηθητική αλλά όχι απαραίτητη καθώς λείπει στον θυλακιώδη τύπο του θηλώδους καρκινώματος. Η διάγνωση δεν επαφίεται στα δομικά χαρακτηριστικά, αλλά στις χαρακτηριστικές αλλαγές του πυρήνα ׃ επιμήκεις αυλακώσεις, πυρηνικά ψευδοέγκλειστα, ελαφροχρωματική λεπτοκοκκώδης χρωματίνη. Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα του θηλώδους καρκινώματος είναι η αυξημένη πυκνότητα του κυτταροπλάσματος, η οποία παρατηρείται στις περισσότερες περιπτώσεις (66%-!00%) δημιουργώντας έτσι την παρουσία των επιδερμοειδών κυττάρων (squamoid cells).

Κολλοειδές παρατηρείται και μερικές φορές είναι άφθονο. Μπορεί να έχει ανώμαλο ιξώδες (κολλοειδές ‘σαν τσιχλόφουσκα’) και μπορεί να έχει την μορφή μακρών ταινιών ή πυκνής σφαίρας. Βοηθητικό διαγνωστικό χαρακτηριστικό είναι τα ψαμμώδη σωμάτια, αλλά δεν παρατηρούνται συχνά στα κυτταρολογικά επιχρίσματα. Η παρουσία κυστική εκφύλισης, συνήθως με αρκετά μακροφάγα στο επίχρισμα, θα μπορούσε να οδηγήσει σε μία ψευδώς αρνητική διάγνωση ׃ η παρουσία θυλακιωδών κυττάρων είναι πάντοτε απαραίτητη ώστε να χαρακτηριστεί επαρκές το επίχρισμα.

Οι τύποι του θηλώδους καρκινώματος με επιθετική συμπεριφορά μπορούν να αναγνωριστούν από μερικά κυτταρολογικά χαρακτηριστικά, όπως το μεγάλο κυτταρικό μέγεθος, τα πολυάριθμα ενδοπυρηνικά κυτταροπλασματικά έγκλειστα, η αξιοσημείωτη πυρηνική πλειομορφία, το αδρό δίκτυο χρωματίνης, και το άφθονο, πυκνό, κοκκώδες κυτταρόπλασμα.

Δύο σπάνιοι τύποι του θηλώδους καρκινώματος έχουν διακριτά διαγνωστικά χαρακτηριστικά. Ο κυλινδροκυτταρικός (εωσινόφιλος) τύπος χαρακτηρίζεται από ψηλά, κυλινδρικά κύτταρα με άφθονο εωσινόφιλο κυτταρόπλασμα, με τα πυρηνικά χαρακτηριστικά του θηλώδους καρκινώματος. Λόγω του κυλινδρικού, συχνά κοκκώδους κυτταροπλάσματος μπορεί να μοιάζουν με κύτταρα Hürtle. Η πρόγνωση είναι χειρότερη από αυτήν του τυπικού θηλώδους καρκινώματος.

 

Διαφορική διάγνωση

• καλοήθης όζος του θυρεοειδούς
• θυλακιώδες νεόπλασμα
• υαλοειδοποιούμενο δοκιδώδες αδένωμα

αλλοιώσειςπουοφείλονταισεακτινοβολία

 

Αν και οι πυρήνες με αυλακώσεις παρατηρούνται συνήθως, είναι σπάνιοι στο 25% και απουσιάζουν στο 10% των περιπτώσεων. Οι αυλακώσεις του πυρήνα μπορεί να παρατηρηθούν και σε καλοήθεις νόσους του θυρεοειδούς όπως την θυρεοειδίτιδα και την βρογχοκήλη. Τα πυρηνικά ψευδοέγκλειστα, αντιθέτως, είναι το πιο σημαντικό στοιχείο του θηλώδους καρκινώματος και πρέπει πάντοτε να είναι παρόντα. Περιβάλλονται από πυρηνική μεμβράνη, έχουν διακριτά όρια και συχνά έχουν ένα λεπτό περίγραμμα από πυκνή χρωματίνη. Αν και τα ψευδοέγκλειστα μπορεί να παρατηρηθούν και σε άλλους πρωτοπαθείς όγκους του θυρεοειδούς (ογκοκυτταρικούς όγκους, μυελοειδές καρκίνωμα, νησιδοειδές καρκίνωμα) ή σε δευτεροπαθείς όγκους (μελάνωμα) δεν παρατηρούνται στις καλοήθεις παθήσεις του θυρεοειδούς. Σε παρακεντήσεις του θυρεοειδούς αυτά τα έγκλειστα αντιπροσωπεύουν ισχυρό στοιχείο για διάγνωση κακοήθειας, συνήθως θηλώδους καρκινώματος όταν συνδυάζεται με άλλα διαγνωστικά χαρακτηριστικά. Ο θυλακιώδης τύπος του θηλώδους καρκινώματος μπορεί να είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από μία θυλακιώδη αλλοίωση. Το δίκτυο της χρωματίνης μπορεί να είναι βοηθητικό. Το υαλοειδοποιούμενο δοκιδώδες αδένωμα μπορεί να έχει τα πυρηνικά χαρακτηριστικά του θηλώδους καρκινώματος, και οι περισσότερες περιπτώσεις διαγιγνώσκονται ως ύποπτες ή θετικές για θηλώδες καρκίνωμα στην παρακέντηση δια λεπτής βελόνης. Μόνο η ιστολογική εξέταση είναι ικανή να κάνει διαφορική διάγνωση, επιδεικνύοντας κάψα, δοκιδώδη αρχιτεκτονική, και αξιοσημείωτη υαλοειδοποίηση του στρώματος. Μερικά από τα πυρηνικά χαρακτηριστικά (αυλακώσεις και ψευδοέγκλειστα) του θηλώδους καρκινώματος μπορεί περιστασιακά να παρατηρηθούν σε καλοήθεις όζους μετά από χορήγηση ιωδίου, αλλά σε αυτήν την περίπτωση οι πυρήνες είναι συνήθως υπερχρωματικοί και ποικίλουν σε μέγεθος.

Η παρακέντηση δια λεπτής βελόνης (FNA) έχει μεγάλη ακρίβεια στην διάγνωση του θηλώδους καρκινώματος και πράγματι, εξαιτίας της επίπτωσης αυτού του τύπου του θυρεοειδικού καρκινώματος, εξηγείται η υψηλή ευαισθησία της FNA στην διάγνωση κακοήθειας.

 Βαθμοί κακοήθειας του θηλώδους καρκινώματος

 

	Score 1	Score 2	Score 3
Cell size	= pmn	= 2 pmn	= 3 pmn
pseudoincl. x 5 hpf	< 5	5-10	> 10
nuclear pleomorphism	mild	moderate	severe
chromatin	fine	granular	coarse

• Low grade (score <= 8) usually classic variant at histology
• Intermediate (score 9-11)
• High grade (score >11) usually aggressive variants at histology

A large fragment exhibiting a papillary configuration.	A small cluster of cells with the nuclear feature of PTC.	A group of 'squamoid' cells with the nuclear features of PTC.

Two groups of normal and atypical cells.	A large fragment from a PTC.	A group of blander cells from a PTC.