Papillary carcinoma
El carcinoma papilar de tiroides (CPT) es uno de los tumores malignos más comunes de la glándula tiroides (>80% de los cánceres de tiroides). Puede ocurrir a cualquier edad, pero la mayoría de pacientes están entre los 30 y 50 años, muchos de ellos son mujeres (M:H 3:1). Usualmente se presenta como un nódulo solitario, no funcional ("frio"), algunas veces con linfadenopatía cervical debido a las metástasis. El pronóstico es usualmente muy bueno.
Muchos de los carcinomas papilares contienen uno de los oncogenes quimericos ret/PTC, resultantes de re-arreglos que comprometen el oncogen ret en el cromosoma 10.Características citológicas diagnósticas
- Papilas, sábanas microfolículos
- Cambios nucleares
- Aumento de tamaño nuclear
- Cromatina "pulverizada" o en vidrio esmerilado
- Pseudoinclusiones nucleares y hendiduras
- Nucleolo ( pequeño o grande)
- Membrana nuclear irregular
- Apiñamiento nuclear y moldeamiento
- Citoplasma variable (escaso, escamoide, parecido a Hurtle, vacuolado)
- Cuerpos de psammoma
- Histiocitos (células gigantes multinucleadas)
Las características típicas de la arquitectura son las papilas (con células neoplásicas recubriendo un tallo fibrovascular): los microfolículos se obsevan en la variante folicular del carcinoma papilar. La variante de esclerosis difusa puede ser difícil de reconocer. También se pueden encontrar variantes mixtas. El reconocimiento de las formaciones papilares es muy útil pero no es necesario, pues este está ausente en la variante folicular del carcinoma papilar. El diagnóstico no se basa en las características arquitectónicas, se basa en los cambios nucleares característicos: hendiduras longitudinales, pseudoinclusiones nucleares, un patrón de cromatina pálida y pulverizada. Un rasgo característico del carcinoma papilar es el aumento de la densidad citoplásmica, que está presente en la mayoría de los casos (66% a 100%) dando lugar a las llamadas "células escamoides"
Se pueden encontrar coloide y en algunas ocasiones es abundante, este puede tener una viscosidad anormal (coloide "chicle") y puede tener la forma de hilos largos o manchas densas. Los cuerpos de psamoma (que son calcificaciones laminadas) son un rasgo diagnóstico útil, pero no se observa frecuentemente en los frotis citológicos. La presencia de degeneración quística, usualmente con la presencia varios macrófagos en el frotis, puede llevar a diagnósticos falsos negativos: se requiere siempre de células foliculares para considerar el frotis adecuado.Las variantes agresivas del carcinoma papilar se pueden reconocer por el gran tamaño de las células, las numerosas invaginaciones citoplasmáticas, el marcado pleomorfismo nuclear, la cromatina gruesa o el citoplasma abundante, denso y granular. Dos variantes inusuales del carcinoma papilar tienen rasgos diagnósticos distintivos. La variante de células altas (o células rosa) se caracteriza por las células con abundante citoplasma, con los rasgos nucleares del carcinoma papilar. Debido al citoplasma "alto" y muchas veces granular, pueden semejar las células Hurthle. El pronóstico es peor que el de la variante clásica del carcinoma papilar. La variante de células columnares está compuesta de células apiñadas, altas, columnares, con las características nucleares del carcinoma papilar.
Diagnóstico diferencial
- Nódulos benignos de tiroides (p.ej. bocio nodular)
- Neoplasia folicular
- Adenoma trabecular hialinizante
- Cambios por irradiación
A pesar que las hendiduras nucleares están usualmente presentes, son escasas en un 25% de los casos y pueden estar ausentes en un 10% de casos. Las hendiduras nucleares pueden encontrarse en otras lesiones benignas de tiroides tales como la tiroiditis y el bocio. Las pseudoinclusiones nucleares son los calificativos más importantes del carcinoma papilar y deben estar siempre presentes. Debido a que están siempre rodeadas de membrana nuclear, tienen un margen muy nítido, que esta frecuentemente demarcado por un anillo de cromatina condensada. A pesar que las pseudoinclusiones pueden estar presentes en otros tumores primarios (tumor de células de Hurthle, carcinoma medular, carcinoma insular) o tumores secundarios (melanoma) son excepcionales en condiciones benignas del tiroides. Asi en las biopsias por aspiración de aguja fina, estas inclusiones representan un argumento fuerte para el diagnóstico de cáncer, usualmente carcinoma papilar, cuando se combina con otras características diagnósticas. La variante folicular del carcinoma papilar puede ser difícil de distinguir de una lesión folicular; el patrón de la cromatina puede ser de ayuda. El adenoma trabecular hialinizante puede tener las características nucleares del carcinoma papilar, y en la mayoría de casos se diagnostica como sospechoso de o carcinoma papilar mediante la aspiración por aguja fina. Solo el examen histológico puede hacer la diferenciación diagnóstica, mostrando la encapsulación, arquitectura trabecular y la marcada hialinización del estroma. Algunos de los rasgos nucleares (hendiduras y pseudoinclusiones) del carcinoma papilar pueden ser ocasionalmente vistos en los nódulos benignos después de la administración de yodo, pero en este caso los núcleos son hipercromáticos y de tamaño variable.
La aspiración con aguja fina es altamente precisa en el diagnóstico de CPT y debido a la relativa incidencia de este tipo de tumor tiroideo esta explica la alta sensibilidad del aspirado con aguja fina para lesiones malignas
Grados citológicos del carcinoma papilar
Score 1 Score 2 Score 3 Cell size = pmn = 2 pmn = 3 pmn pseudoincl. x 5 hpf < 5 5-10 > 10 nuclear pleomorphism mild moderate severe chromatin fine granular coarse
- Bajo grado (puntaje <= 8) usualmente variante clásica en histología
- Intermedio (puntaje 9-11)
- Alto grado (puntaje>11) usualmente variantes agresivas en histología
A small cluster of cells with the nuclear feature of PTC. A group of 'squamoid' cells with the nuclear features of PTC.
A large fragment from a PTC. A group of blander cells from a PTC.
