VAJİNA

Vajina, vestibülden servikse kadar uzanan 7 cm uzunluğunda, fibromüsküler yapıda bir kanaldır. Böylece vajina endoservikal kanal yardımı ile yukarıdaki uterus gövdesini aşağıda dış ortama bağlar. Vajina doğum anında belirgin şekilde gerilme ve uzama kapasitesine sahiptir. Vajina, serviksin 2/3’lük alt kısmı etrafını sararak anterior, posterior ve lateral vajinal forniksleri oluşturur.

Vajina çok katlı keratinize olmayan yassı epitel ile örtülüdür ve bu epitelin kalınlığı yaşam boyunca değişir. Puberte öncesi ve post menapozal dönemdeki kadınlarda epitel doku bir bazal hücre tabakası ve birkaç parabazal hücre tabakasından oluşan ince bir yapı halindedir. Bu ince, atrofik epitel tabakası enfeksiyonlara karşı daha savunmasız haldedir ve bu tabakada spesifik olmayan vajinite özgü dejeneratif ve inflamatuvar değişiklikler görülür. Üretken dönem boyunca vajinal epitel, menstural siklustaki hormonel değişikliklerin ve bazal tabakadaki artan mitotik aktivitenin durumunu yansıtır. Mensturel siklusun çoğalma fazında östrojenin etkisi altındaki epitel kalınlaşır ve çok katmanlı bir hal alır. Yüzeydeki olgun epitel hücreleri yoğun, küçük bir piknotik çekirdeğe sahip olan; büyük basık ve köşeli hücrelerdir. Siklusun salgı fazı boyunca ara katmanlar kalınlaşır ve buradaki hücreler glikojenle dolu hale gelir. Bu glikojenin vajinada kommensal yaşayan lactobacilli tarafından yıkılması sonucu oluşan asit pH, candida albicans gibi mantarlar ve bazı bakterilerin oluşturabileceği enfeksiyonları önler.

Hormonal sitoloji: vajina yassı epiteli hormonel değişimleri yansıtmada serviksin yassı epiteline oranla daha duyarlıdır. Bunun bir sonucu olarak vajina duvarlarının sitolojik smearları, hastanın hormonel durumunu hakkında kullanışlı bir rehber olabilir. Mensturel siklus boyunca smearda gözlemlenen değişiklikler ovulasyon hakkında kabaca bir rehber olarak kullanılabilir.Tipik bir postpartum ve postmenapozal smear örneği tanınabilmelidir. Bununla birlikte klinik pratikte hotmonel sitolojinin kullanışlılığını sınırlayan çeşitli durumlar mevcuttur.

 

Klinik Pratikte Hormonel Sitolojinin Yeri Vajinanın embriyonik olarak Müller kanalından gelişen 1/3 üst kısmından yumuşak bir kazıma yapılır. Bu bölge vajinanın hormonlara karşı en duyarlı bölgesidir. Yinede karakteristik smear örnekleri ancak östrojen veya progesteron maruziyetinden birkaç gün sonra alınabilmektedir. Vajinal epitelin en fazla östrojen ile progesterona duyarlı olasına rağmen bu epitel aynı zamanda androjenler, kortkokosteroidler ve tiroksin gibi diğer hormonlardan da etkilenebilmektedir. Aynı zamanda bu epitel digitalis, anti kanser tedavi, oral kontraseptifler ve hormon replasman tedavisine de yanıt vermektedir. Bu nedenle hormon sitoloji raporunu sonuçlandırmadan önce hastanın menapozal öyküsü kadar tıbbi öyküsünün de iyi bir şekilde öğrenilmesi ve maruz kaldığı eksojen östrojenlerin (yüz kremi gibi) bilinmesi gereklidir. Kronik inflamasyon ve enfeksiyonlar da endotel proliferasyonuna neden olabilir. Örneğin Trichomonas vajinalis enfeksiyonu tipik olarak olgun proliferatif patern ile ilişkilidir. Serviksin vajina içine prolapsüsünde hiperkeratoz görülebilir. Bu nedenle inflamasyon, radyoterapik değişimler, hiperkeratoz veya spesifik enfeksiyon kanıtı olan smearlar hormonel değerlendirme için uygun değildir. Metaplastik değişimler ise enfeksiyon etkilerinin kafa karıştırıcı olabileceği nedeniyle servikal smearlar hormonel değerlendirme için kullanılmamalıdır. Geçmişte hormon sitolojisinin spontan abortus veya termde doğumları tahmin etmede kullanılabileceği şeklinde talepler vardı fakat bu talepler uzun sürmedi ve bu durumlardaki güvenilir tanının biyokimyasal metotlara veya görüntüleme yöntemlerine dayandığı anlaşılmıştır. Eğer hormon sitolojisi ovulasyonu belirlemede kullanılacaksa, smearlerin arda arda alınması gereklidir.

Vajinanın olgun yassı epitelyumu 18-20 katlı yassı epitel hücresinden oluşur ve bu katmanlar pratik olarak 3 bölüme ayrılır.

• Süperfisyal tabaka (eş anlamlısı yüzey bölgesi)
• Orta tabaka (eş anlamlıları parabazal tabaka veya ara tabaka)
• Bazal tabaka (germinal tabaka, bazal ve suprabazal tabaka)

Östrojenin etkisi altındaki vajinal yassı epitelyum tam kalınlığına ulaşıncaya kadar çoğalır ve yüzeydeki katmanlarda şekilsiz piknotik çekirdeği (2-3 um çapında) olan, büyük (30-40 um çapında), köşeli yassı epitel hücreleri bulunur. Smear siklusun ortasında alındığı zaman bu hücreler predominant olur.

Progesteronun etkisi altındaki epitelyum kalınlaşır fakat buradaki çoğalma sadece orta tabakada görülür. Smearlarda büyük, glikojen dolu, bot şeklinde (20-30 um çapında); bol, bazofilik sitoplazması olan hücreler görülür. Bu hücrelerin çekirdekleri veziküler halde ve ince bir kromatin yapısına sahiptirler. Bu hücrelere naviküler hücreler denir ve bu hücreler siklusun 2. yarısında predominant olur. Progesteron sekresyonu uzun sürdüğünde naviküler hücreler kalın sınırlara sahip olur ve smearda yoğun kümeler oluştururlar. Lactobacilli, bu hücreleri glikojen içerikleri için katabolize eder. Ancak kalan çekirdek ve sitoplazmik parçacılar smearın arka planını oluşturur.

 

Histological section showing mature squamous vaginal epithelium comprised of about 20 layers of cells .Note immature cells in basal layers with and increase n/c ratio as the epithelium matures The surface cells appear as “intermediate” type cells in vaginal smears.

 

In the absence of hormone secretion e.g. puberty, post partum or after the menopause, the vaginal epithelium thins to only a few layers. After the menopause smears reflect the vaginal atrophy and are composed of small (10um) rounded fragile parabasal cells. The cells may be present as discrete cells or in large sheets. They usually have large open nuclei occupying about 1/3 of the area of the cell and delicate basophilic cytoplasm .The nuclei may be pyknotic or exhibit karyorrhexis and   evidence of infection is common. In lactational or postpartum smears the parabasal cells are typically glycogenated. A similar pattern may be found when virilising ovarian tumours are present or exogenous testosterone is given as part of a treatment regime for lichen sclerosis.
Interestingly, a vaginal smear from a newborn female may exhibit some epithelial proliferation reflecting the trancplacental transfer of maternal hormones in utero but the changes are temporary and an atrophic pattern supervenes.

Histological section of atrophic vaginal epithelium Note the thin non keratinised epithelium which is comprised of barely ten layers of cells above the basal layer. Note the uniform size of the nuclei and the even distribution of the nuclei. Also note that the Absence of glands deep to the epithelium ( in contrast with immature metaplastic cervical epithelium. The surface layers appear as “parabasal cells “in vaginal smears .