Dalak Sitolojisi

1. Genel
2. splenomegalilerin sınıflandırılması
3. Anatomi
4. Fokal ve difüz splenomegaliler ve ince iğne sitolojisi
5. Normal yapı
6. Beyaz pulpa hiperplazisi
7. Akut, süpüratif ve nekrotizan proçesler
8. Miyeloid metaplazi
9. Granülomatöz proçesler
10. Depo hastalıkları
11. Non-Hodgkin lenfoma
12. Hodgkin lenfoma
13. Malign histiositoz
14. Metastaz

Genel

Noduler veya diffüz splenomegaliler çeşitli sebeplerle oluşabilir; Çoğu hastalıkta klinik ve serolojik veriler tanı koydurucudur fakat hala nadir durumlar veya şüpheli klinik prezantasyonlarda direkt değerlendirme yararlı olabilir. Dalak İİA'u ilk olarak leishmaniazis tanısında kullanılmış olup İsveç okullarında 70'lerde geniş uygulama alanı edinmiştir. Dalak İİA’nun yaygınlaşması, önceleri hemoraji korkusuyla, sonra dadaha az invaziv tekniklerin gelişmesi sebebiyle sekteye uğradı. Yine de bazı klinik durumlarda, nodüler veya difüz splenomegalinin tanısında , tüm önyargılara rağmen İİA’ tanıya katkı sağlayabilmektedir. Kanama diatezi ve mononükleoz varlığı dalak İİA’nun kesin kontraendikasyonudur.

Back to top

Splenomegali ile seyreden bozukluklar

ENFEKSİYONLAR

• Non-spesifik splenit
• mononükleoz
• tüberküloz
• Bruselloz
• sıtma
• Histoplazmozis
• Leishmaniozis
• ekinokkokozis

KONJESTİF DURUMLAR

• Siroz
• portal veya splenik tromboz
• Kardiak yetmezlik

OTOİMMÜN HASTALIKLAR

• Romatoid artrit
• Sistemik lupus eritematozis

DEPO HASTALIKLARI

• Gaucher hastalığı
• Niemann-Pick hastalığı
• Mukopolisakkaridoz

LENFOHEMATOJEN BOZUKLUKLAR

• Hodgkin lenfoma
• Non-Hodgkin lenfoma
• Histiositozlar
• Multipl myelom
• Myeloproliferatif sendromlar (CML, polisitemi vera, miyelofibroz, mİyeloid metaplazi)
• Lösemiler
• Hemolitik anemiler

KARIŞIK

• Amiloidoz
• Primer neoplazmlar ve kistler
• metastazlar

 

Back to top Back to top

Anatomi

 

Dalak, bağışıklık sisteminin bir parçası olarak kanı filtre etme görevini görür. Batında sol üst kadranda yerleşmiş olupsağlıklı erişkinlerde 6-16 cm boyutlarındadır. Kapsülünden inmce fibröz trabeküller uzanır. Hemokateterik fonksiyonları olan kırmızı pulpa ve immünolojik fonksiyonları olan beyaz pulpadan oluşur. Kırmızı pulpada kapsülden inen trabeküllerle devamlılık halinde ince liflerden oluşan bir ağ bulunur ve içinden kanın aktığı Billroth kordonları ve sinüzoidleri oluşturur.beyaz pulpada ise T hücrelerinin oluşturduğu periarterioler lenfoid saha (PALS) ve B hücrelerinin oluşturduğu foliküller bulunur.

 

Back to top

Fokal ve difüz splenomegaliler

Fokal

• Hodgkin lenfoma
• Büyük hücreli, Non-Hodgkin lenfoma
• Primer neoplazmlar ve kistler
• metastazlar
• tüberküloz

 

Miliyer veya diffüz

• Enfeksiyon
• Konjestif splenomegali
• otoimmün hastalıklar
• Küçük hücreli, non*Hodgkin lenfomalar
• Histiositozlar
• Multipl miyelom
• Miyeloproliferatif sendromlar
• lösemiler
• hemolitik anemiler
• amiloidozis

İİA sitolojisi
İİA, subkostal yaklaşımla ve 23-25 G iğne kullanılarak yapılmalıdır. USG eşliğinde iğne bölgeye girerken ve aspirasyon işlemi boyunca hastadan nefesini tutması istenir. Aspirasyon, seri birkaç iler-geri hareket ile sağlanır. Yayma, mikroskopik değerlendirme ve materyalin kalanıyla neler yapılacağından yukarıda bahsedildi. İİA’ndan sonra USG ile bölge kontrol edilmeli ve hasta uygulama bölgesi üzerine buz koyarak birkaç saat dinlenmelidir.

 

Back to top

Normal yapı

Dalak İİA larına kırmızı pulpa elemanları  iyi bir şekilde yansımaz; trombositler, makrofajlar, arada serpiştirilmiş şekilde fibröz ve endotelyal hücreler görülebilir. Beyaz pulpa ise sıkıca kümelenmiş yoğın lenfoid fragmanlarla temsil edilir ve bu fragmanların ancak uç kısımlarında hücre detayları seçilebilir. PALS ı temsilen birkaç damar yapısı istisnasız olarak bu gruplara eşlik eder. PALS dışında B hücreleride dağınık halde matürasyonun çeşitli evrelerindeki lenfositler olarak görülür. Farklı yaş gruplarında ve kişinin  bağışıklık sistemine paralel olarak  PALS ve aradaki lenfoid hücrelerinin  sayısı da farklılık gösterir; çocuklarda ve bağışıklık sistemi kuvvetli kişilerde sayıca çoktur.

Red pulp

Kırmızı pulpa sitolojik yaymalarda sinüs histiositleri, tek tük endotelyal hücreler ve platelet grupları şeklinde ve sınırlı izlenir.

 

Beyaz pulpa

 

Beyaz pulpa esas olarak birbirine sıkıca tıuunmuş lenfoid hücrelerinin oluştırduğu yoğun fragmanlar ve bu grupların aralarına girmiş bir veya iki vasküler yapı ile karakterizedir; nükleus sadece bu fragmanların kenarındaki hücrelerde izlenebilir. Bu fragmanlar, dalağın beyaz pulpasındaki T hücrelerinin oluşturduğu periarterioler lenfoid kılıfın (PALS) sitolojik karşılıklarıdır.

Beyaz pulpa: folikül hücreleri

 

Beyaz pulpada matürasyonunun değişik evresindeki dağınık lenfoid hücreler görülür ki bunlar beyaz pulpanın foliküler B hücreleridir

Back to top

Beyaz pulpa hiperplazisi: PALS (T-hücreleri) ve foliküller (B-hücreleri)

 

Beyaz pulpa hiperplazisinde yaymalar oldukça sellüler görülür ve  çok sayıda  geniş PALS lar ile dağınık  lenfoid hücreler eşlik eder.Beyaz pulpa hiperplazisi enfektif hastalıklarda veya immünolojik bozukluklarda gözlenir,  çocuklarda ise esasen artmış immünite ile ilgilidir.

 

Back to top

Akut, süpüratif nekrotizan proçesler

 

Abseler, kan kaynaklı enfeksiyonlarda oluşabilir; bazen lösemi ve immün yetmezlik sendromlarına eşlik edebilir.  Bazen bu proçesler histiositler ve multinüklee dev hücrelerden oluşan subakut bir iltihabi görünüme neden olur. İnfarktlar sıklıkla gelişir; sebep olan emboli sistemik ide koagülatif, enfektif ise süpüratif nekroz oluşur.

Back to top

Miyeloid metaplazi

Miyeloid metaplazi asıl olarak miyelofibroz ve miyeloproliferatif sendromlarda görülebildiği gibi farklı patolojik durumlarda lenfoma, önceki enfektif hastalıklar veya kemoterapi sonrası da görülebilir. Koşulu, izole veya PALS'a tutunmuş şekildeki megakaryositleri görmektir.

 

Miyeloid metaplazi diffüz splenomegaliye neden olur (iğnenin ucuna dikkat edin), böyle bir vakaya ait yaymada matürasyonunun değişik aşamalarındaki lenfoid hücreler ve bir de megakaryosit görülüyor. Soldaki PALS'a dikkat edin. Miyeloid hücreler CD 13 pozitifliği ile tanınabilirler ve HLADRpozitifliği ile lenfoid hücrelerden ayırdedilebilir.  

 

 İzole veya PALS arasına sıkışmış matür veya immatür megakaryositleri görmek miyeloid metaplazinin işaretidir (sağ üstte). Bazen Reed-Steinberg hücrelerini taklit eder veya bizar şekilde izlenir.

 

Miyeloproliferatif sendromlar ve miyeloid metaplazi

 

Miyeloid metaplazi miyelofibroz veya trombositoz gibi  miyeloproliferatif sendromlar da görülebilir.  Matür ve immatür miyeloid hücreler ve fazla miktarda plateletlere dikkat edin.

Myeloid metaplazi: karaciğer

 

Myeloid metaplazi karaciğer gibi başka organları da tutabilir. Burada karaciğer İİA'nda hepatositler arasında dağılmış halde bulunan miyeloid hücreleri ve megakaryositleri görüyoruz.  

Back to top

Granülomatöz proçesler

Sarkoidoz,  tüberküloz ve diğer enfeksiyon hastalıkları  dalakta granülomatöz enfeksiyona yol açabilir . HL, NHL ve kemoterapi de şüpheli klinik özelliklere neden olan granülomatöz lezyonlara sebep olabilir.   

 

Remisyondaki NHL hastasında gelişen splenomegalide kanamalı zemin içerisinde epiteloid hücreler (solda) ve granülomatöz yapılar.

Back to top

Depolama hastalıkları

Depo hastalıklarında dalak İİA' dağılmış ya da PALS'a tutunmuş şekilde görülen geniş, soluk,köpüksü sitoplazmalı çok miktarda histiosit içerir.  Sitoplâzma tipik olarak pembe veya çok sayıda minik yağ damlacıkları içerir şekildedir.

 

Back to top

Lenfomalar

• Hodgkin lenfoma  (HL) ve  non Hodgkin lenfoma dalağı tutabilir; HL ve büyük hücreli NHL de, genellikle büyük B hücreli NHL şeklinde gelişen primer splenik lenfomalar gibi nodüler lezyonlar oluşturur. Küçük hücreli NHL ise difüz ya da “ milier” görünümlüdür. Noninvaziv tanısal girişimlerin etkinliği sayesinde, direkt incelemelere olan ihtiyaçta  dramatik bir azalma görülmüştür. Primer splenik NHL tanısıs ve tedavisi splenektomi ile olmakla birlikte, garip kl,nik vakalarda dalak İİA istenebilir.

• Sitolojik kriterler ve tanısal algoritma lenf düğümünde tanımlananlar ile neredeyse aynıdır. Relapslarda ise tanı kriterleri primer hastalık tanısı koyarkenki kadar zorlayıcı değildir.

Küçük hücreli non-Hodgkin lenfoma

 

Dalağı da tutan küçük lenfositik  lenfoma: Küçük lenfositlerden oluşmuş monomorfik hücre populasyonu zeminde  yayılmış bir şekilde izlenmekte. üstte ve aynı vakanın histolojik kesitinde görüldüğü gibi PALSlar korunmuş olabilir.

 

Dalağı tutan küçük foliküler lenfoma: Küçük lenfositlerden oluşmuş monomorfik hücre populasyonu zeminde  yayılmış bir şekilde izlenmekte. PALS lar korunmuş.

 

Şiddetli beyaz pulpa hiperplazisi ile küçük hücreli non-Hodgkin lenfoma arasında ayırıcı tanı. Akım sitometrisi (FC ve ICC) görüntülerinde sitospinlerde görülen hafif zincir kısıtlaması (üstte sağda ve solda) tanıyı belirleyebilir.

 

Dalağın primer lenfoması ve büyük hücreli NHL

 

Dalağın primer lenfoması ve büyük b hücreli lenfoma (dbbhl) genellikle dalaktan kaynaklanır veya dalağı da tutarak tek ya da multipl nodüller oluşturur.yaymalarda dağılmış, atipik, büyük lenfoid hücreleri görürüz. pals az veya yoktur. 

 

Dalağın primer lenfoması ve büyük hücreli NHL geniş, aipiki lobule hücreler içerirler. PALS yoktur veya azdır.

Back to top

Hodgkin lenfoma

 

dalak hodgkin lenfomanın ileri evresinde sıklıkla tutulur ve nodüler bir görünüm alır. sitolojik kriterleri lenf nodundaki ile hemen hemen aynıdır. Ancak relaps relaps durumlasrında atipik ya da çift çekirdekli hücreleri görmek tanı için yeterli olur.

Back to top

Malign histiositoz

 

Geniş, yoğun sitoplazmalı histiositlerin tek tip proliferasyonu ve seyrek emperipolezis (ok). Normal yapı tamamen silinmiş.  Özelliksiz sitolojisine rağmen hastalık sinsi ve agresivdir

Back to top

Metastazlar

 

Dalak metastazları özellikle hastalığın başlangıç evrelerinde oldukça nadir görülür.. Akciğer, meme, melanom ve kolon tümörleri en sık raporlanan vakalardır.

 

Akciğer karsinomunun dalağa metastazı; malign epitelyal gruplar, PALS, birkaç dağılmış lenfoid hücre ve iğne ile taşınmış benign mezotelyal hücre tabakaları

 

Back to top